从肝阳虚论治慢性肝炎

王华杰，马冠军

(1.尉氏县人民医院中医科，河南 尉氏 475500； 2.尉氏县第三人民医院中医科，河南 尉氏 475500)



·临床经验·

从肝阳虚论治慢性肝炎

王华杰1，马冠军2

(1.尉氏县人民医院中医科，河南 尉氏 475500； 2.尉氏县第三人民医院中医科，河南 尉氏 475500)

摘要历代医家和中医药多数文献对五脏阴阳、气血虚实治法以补泻论为多。然而对于肝脏，大多医家持“肝常有余”“肝有泄无补”之说，仅仅强调肝气易逆、肝阳易亢，肝脏虚证多从滋补阴血论治，从未提及肝阳虚。究其原因：一是肝为刚脏，性喜条达，体阴而用阳，强调以血为体、以气为用，而忽视了肝阳肝气之不足；二是肝气易于郁结，郁而化火；肝阳易于上亢，故肝病多实热而忽视了肝的虚证。慢性肝炎不能仅局限于“知肝传脾”，临床上也易于形成肝阳虚，亦当重视肝阳虚。肝阳虚证的设立既完善了慢性肝炎肝虚证在理论和临床上只有肝阴虚的不足，也弥补了慢性肝炎阳虚证只有脾、肾阳虚的缺陷，同时扶阳暖肝法也是对慢性肝炎的中医治疗方法的创新。

关键词肝阳虚；扶阳暖肝法；慢性肝炎/中医药疗法；验案

由于受《小儿药证直诀》中“肝为相火，有泄无补”和《格致余论》中“阳常有余，阴常不足”之论的影响，中医文献对肝阳虚缺少系统论述。笔者通过学习和观察，认为慢性肝炎患者肝阳虚很常见，应当重视对肝阳虚理论和临床上的认知、研究和运用。

1慢性肝炎有肝阳虚表现

疲惫、懈怠、乏力、肢冷是慢性肝炎在临床上的常见症状，健脾、温肾却时常无效。患者腹胀却食欲正常，非脾阳虚所能解释；爪甲不润，四末欠温，非肝阴虚所能解释；消极悲观等精神症状，究之却非情志因素引起。面对困惑只有求解于经典。《备急千金要方》指出：“右手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛，名曰肝虚寒。”《重订严氏济生方》指出：“夫肝者，足厥阴经也……虚则生寒，寒则苦胁下坚满，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕之，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉拘挛，爪甲干枯，喜悲怒恐，不得太息，脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”表明慢性肝炎的肝功能异常和以上症状表现乃是肝阳虚的结果。对于慢性肝炎肝虚患者不能仅局限于肝阴虚、肝血虚，还要想到肝阳虚；对于慢性肝炎阳虚患者不能仅局限于脾阳虚、肾阳虚，也要想到肝阳虚。

2慢性肝炎肝阳虚成因分析

肝阳虚在古文献又称为肝阳不足、肝虚寒、肝阳虚衰等，多由肝气虚进一步发展而来，亦可由禀赋阳虚、年高体衰、情志所伤、外邪侵袭，以及它病波及而形成[1]。对于慢性肝炎来说，一是肝气虚发展而来[2]；二是“肝体阴用阳”，肝阴虚其用受限或阴损及阳而成；三是脾肾阳虚波及肝阳，肾为肝之母，“母能令子虚”，肝肾同源不仅会表现在阴虚上，亦表现在阳虚上；四是慢性肝炎是由急性肝炎演变而来，在其治疗过程中，由于受“炎”的影响，治疗多用寒凉，甚至长期运用，则会屡挫肝阳而成肝阳虚[3]。病机为肝阳虚衰，机体失却温煦而阴寒内生，气机升降失调而为病。

3扶阳暖肝法治疗慢性肝炎

扶阳暖肝法是治疗肝阳虚的大法。温补肝之气血，温散肝经之寒邪，通过温肝以恢复肝的生理功能[4]。依据“肝体阴用阳”的生理特点，具体立法上有别于其他脏腑的虚寒病证，扶阳暖肝不可纯用滋补，应用温而不燥之品和补益肝体之药，并佐以疏肝之品。《谦斋医学讲稿》指出：“肝脏本身阳虚，即生理方面的肝阳不足，所以呈现机能衰弱，属于虚寒……如果把肝阳虚与肝受寒相混，会影响治疗效果。”《本草经读》曰：“巴戟天气微温，禀春生之木气而入足厥阴肝……其用则统归于温肝之内。”《本草便读》曰：“巴戟天专治肝肾阳虚，补而不滞，宣而不燥……为下焦肝肾血分之药，能补阴中之阳。”《珍珠囊》有山茱萸“温肝”；《本草乘雅半偈》有山茱萸“春半开花，夏半结实，色赤味酸，入肝之体，肝之心药也”；《本草分经》有山茱萸“酸涩微温，固精秘气，补肾温肝，强阴助阳”的经验之谈。所以，扶阳暖肝法以巴戟天、山茱萸为首选。《西溪书屋夜话录》指出：“补肝阳肉桂、吴芋、蜀椒。”《景岳全书》暖肝煎用药之意，亦可供参考。慢性肝炎肝阳虚属肝体受损，机能衰退，治在温润酸甘，养肝补虚，以助肝气升发；偏温偏燥则有损肝脏条达、柔顺之性能，总以扶阳暖肝莫忘补肾、扶阳暖肝莫忘疏肝、扶阳暖肝药宜温润为宜。从肝阳虚论治，既完善了慢性肝炎肝虚理论上仅阴虚、血虚的不足，也弥补了慢性肝炎阳虚理论仅有脾虚、肾虚的缺陷。扶阳暖肝法的运用，增添了慢性肝炎中医治疗的新方法。

4病案举例

患者，男，52岁，2012年7月16日初诊。主诉：腹胀，乏力，小便黄1 a余。现病史：1 a来，患者腹胀，乏力，小便黄，谷氨酰丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，延医以病毒性肝炎诊治，叠进清开灵注射液、清肝利胆口服液、茵栀黄颗粒剂等效果不稳定。症见：头昏懈怠，忧郁不乐，疲乏无力，畏寒肢冷，腹胀如鼓，纳呆食少，面色青晦，腹泻1 d 2～4次，肝区隐痛，脉虚弦，舌质淡，有少许白腻苔。实验室检查示：ALT 185 U/L，AST 155 U/L，抗HCV(+)。彩超检查示：肝脏弥漫性损害，腹水少量。西医诊断：慢性丙型肝炎。中医诊断：鼓胀，证属肝脾阳虚。肝阳虚则疏泄失职，精神情志活动失常，肝脾运化失权，气血水液代谢失调。治宜扶阳暖肝、温脾助运为主，辅以化湿清热。处方：山茱萸20 g，巴戟天15 g，黄芪20 g，党参15 g，白术20 g，干姜6 g，虎杖20 g，茯苓15 g，甘草10 g，大枣9枚(去核)。本方为主，略事加减，2周即效。前后服药60剂，诸症悉除，各项生化指标均在正常范围。

按一般认为，邪不尽不宜用补。对于慢性肝炎，在一定程度上病邪几乎贯穿于病程始终，若待邪去再扶阳，多失去治疗机会而成难证，所以应扶正祛邪并举，方不误治。本例患者不仅肝、脾阳虚兼见，且阳虚与湿热兼见，应肝脾同治，又虚实同治。方中山茱萸、巴戟天、黄芪肝脾同治、阴中求阳，白术、虎杖、茯苓化湿清热，党参、干姜、大枣补气助阳，甘草调和诸药。全方共起扶阳清热并用、养阴祛湿并用、补益祛邪并用的效能。肝主疏泄，性喜条达。顺应肝、脾生理之特性，不使温药影响肝气条达、脾气升降，也是提高整体治疗效果的关键所在。

5参考文献

[1]林振中.浅探肝阳气虚证[J].国医论坛，2010，25(4)：6-7.

[2]周振华，李曼，高月求.从肝气虚与肝阳虚论治慢性乙型肝炎探讨[J].上海中医药杂志，2009，43(12)：22-23.

[3]单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·黄疸胁痛臌胀卷(下)[M]. 北京：中国中医药出版社，1999：110-112.

[4]高玉华.浅谈温肝法治疗慢性乙型肝炎[J].环球中医药，2012，5(8)：606-608.

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)06-0048-02

中图分类号:R575.1

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.23

收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-04-18