浅议《伤寒论》第189条之辨证意义

杨忠山，陈有明

(1.天祝县人民医院，甘肃 武威 733299； 2.武威市疾病预防控制中心， 甘肃 武威 733000)



·学术探讨·

浅议《伤寒论》第189条之辨证意义

杨忠山1，陈有明2

(1.天祝县人民医院，甘肃 武威 733299； 2.武威市疾病预防控制中心， 甘肃 武威 733000)

摘要《伤寒论》第189条，因仲景对斯证叙述简略，又未提及具体治疗方药。故历代医家对此众说纷纭，更使后世学者无所适从，临床当中更难做到正确辩证运用。笔者通过对《伤寒论》有关三阳合病的条文逐一分析，结合《伤寒论》中与其相关条文，与《伤寒论》第189条逐一对比分析，认为《伤寒论》第189条是以阳明为主的三阳合病，治疗忌辛寒清热、攻下实热、发汗解表，而治宜和解少阳。

关键词《伤寒论》；第189条；分析

《伤寒论》第189条云:“阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。”因仲景对斯证叙述简略，又未提及具体治疗方药，故“各家对本条的见解，极不一致，类多随文敷衍，或牵强附会，即选注所引数家亦各不相同。成氏以表里解释，方氏、金以三阳见证解释，尤氏专以阳明一经解释，其理虽俱可通，究竟难于作出结论”[1]。至于治法，后世补充也是寥寥无几，“且不过与证互参，并不合拍，甚至还有错误”[1]745。为探求其理，辨明其证，对此实有分析、考证、释疑之必要。故笔者不揣愚陋，对其加以浅析，与同仁商榷。现简述如下。

笔者以为，此条是病理重心在于阳明的三阳合病。仲景虽未明言治法，但应忌辛寒清热、攻下实热、发汗解表，而治宜和解少阳。

1三阳合病，阳明为主

《伤寒论》第189条:“阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。”口苦，咽干为少阳见证；腹满微喘为阳明见证，发热恶寒，脉浮而紧为太阳见证，由此看来，无疑是三阳合病。仲景以阳明冠首，寓意很重要。所谓“阳明中风”是指出本证主要症结，从而可以认清主次，不致为庞杂的症候所困惑。

2治疗忌辛寒清热、攻下实热、发汗解表

本证主要症结在阳明，理当用阳明治法或清或下，而又何谓忌辛寒清热、攻下实热、发汗解表？其理有二：

一是《伤寒论》第180条言: “阳明之为病，胃家实是也。” “胃家”系指肠胃而言。“实”指病体为实，实有其物，并有一系列之实热症状，故“胃家实”是阳明病腑证的核心症状。而本证腹满微喘似为腑实证，可用下法，然阳明经邪热亢盛，气机壅滞，浊气逆于肺亦能见到本证，且仲景在此条文中明言：“若下之，则腹满，小便难也。”说明此阳明病在经而不在腑，而阳明病在经，忌下。不应下而下之，非但不能获效，相反，使邪内陷，腹满愈增，津液被耗，小便困难。既然阳明病在经，理当以白虎汤清热生津，又何言不宜清乎？因其发热，恶寒，脉浮而紧，而仲景在《伤寒论》第170条明言:“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。”用之则寒凉伏冰，徒损中阳，促使表邪内陷，造成变证。三阳合病，阳明病在经，是否能用清法，其关键在于发热同时是恶寒还是不恶寒而反恶热。故《伤寒论》第189条三阳合病虽主要症结在阳明，然亦不宜清。

二是《伤寒论》第181条：“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”可以看出是因太阳病汗不如法，或汗出太过，或误用下法，或利小便，致津液亏耗，胃肠干燥，外邪入里化热而成。《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”阳明病属里热实热，由于里热外蒸，可见内外俱热。身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是阳明病经病、腑病所共有。《伤寒论》第189条虽属三阳合病，但主要症结在阳明，说明邪入阳明，燥热亢盛已无疑，汗已自出，若再从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更添谵语。如《伤寒论》第221条言：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语。”《伤寒论》第219条言：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿;发汗则谵语。” 说明三阳合病，邪入阳明，燥热亢盛，不宜发汗。故笔者对程应旄“此条与太阳大青龙证同”之论述及后世用大青龙汤治疗斯证，心存疑惑。

3治宜和解少阳

此三阳合病既然不宜清下或发汗，那用何法治疗，笔者以为医圣仲景已给了我们治法，就是和解少阳。《素问·阴阳离合篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳位居表里阴阳之间，邪居少阳，枢机不利，失开则寒，失合则热，风寒之邪留阻于此，则少阳之气外不能转枢透达走背而出太阳之表则恶寒，内不能枢转阳明之里，致胃家之阳热反郁于里则发热。伤寒大家刘渡舟更明确地指出：“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用。”故三阳合病，和解少阳，使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪均可解。如《伤寒论》99条曰: “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”伤寒四五日，身热恶风，颈项强属太阳表证；胁下满，属少阳半表半里之证；手足温而渴者属阳明里证。又《伤寒论》第148条言：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”伤寒五六日，微恶寒，是太阳表证尚在，不言发热者当是省文。邪犯少阳，经气不利，胆火内郁影响脾胃，则口不欲食，郁热上蒸则头汗出。心下满、大便硬，是邪结胸胁，津液不下，邪有渐入阳明而燥化之兆。较阳明里实燥结之证，热结尚浅。以上2条都是三阳合病，且均发热同时恶寒而非恶热，而皆以小柴胡汤和解少阳，这充分说明《伤寒论》第189条治法亦应是和解少阳，而非它法。而且经笔者查阅《伤寒论》所有三阳合病，发现三阳合病(除本条外)，若发热同时恶寒者，仲景均以小柴胡汤和解少阳治之；若发热同时汗自出，不恶寒，反恶热者才或清或下。

小柴胡汤为和解少阳之主方。程应旄曰：“方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣，黄芩清火，使半里之热得从内彻；半夏豁痰饮，降里气之逆；人参补久虚，助生发之气；甘草佐柴、芩调和内外，姜、枣佐参、夏通达营卫，相须相济，使邪无内向而外解也也。”诸药合用和解少阳，使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪均可解，正如仲景所言：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

综上所述，《伤寒论》第189条是以阳明为主的三阳合病，治疗不宜清下或发汗，只宜和解少阳。仲景在《伤寒论》中有多条关于三阳合病的论述，他通过对三阳合病从不同的临床表现的描述，来说明三阳合病，邪在三阳有主次之分，或以太阳为主，或以少阳为主，或以阳明为主。此条就是其中阳明为主的三阳合病，至于未明言治法，笔者以为或许缺失，或许是省略。

4参考文献

[1]南京中医学院伤寒论教研组.伤寒论注释(下册)[M].上海：上海科技术出版社,1959：744-745.

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)06-0003-03

中图分类号:R222

文献标志码:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.02

作者简介

杨忠山(1973-)，男(汉族)，本科学历，中医内科副主任医师。研究方向中医内科。

通信作者：陈有明，中医内科主任医师，lzcdccym@126.com

收稿日期：2016-01-08