袁海波教授保元养心方病机、方义探析*

2016-01-28朱庆军袁智宇

中医研究 2016年6期

关键词：中医师胸痹病机

朱庆军，袁智宇

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

·名师高徒·

袁海波教授保元养心方病机、方义探析*

朱庆军1，袁智宇2

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

摘要袁海波教授是河南中医学院第一附属医院教授，硕士生导师，主任医师，全国第三批名老中医药学术经验工作指导老师，国家有突出贡献专家，临床50载，学验俱丰，创制了保元养心方治疗冠心病胸痹病。通过回顾历代中医对胸痹病治疗的理法方药，阐明了保元养心方的创新之处，剖析了保元养心方的方义与用药特点，列举了典型医案2则，说明该方的临床疗效。

关键词保元养心方；病机；方义探讨；袁海波；中医师；胸痹

袁海波教授是河南中医学院第一附属医院教授，硕士生导师，主任医师，全国第三批名老中医药学术经验工作指导老师，国家有突出贡献专家，临床50载，学验俱丰。袁老自幼随父学医,1967年河南中医学院医疗系毕业后，一直从事医疗、教学、科研和管理工作主持完成了国家“七五”科技重点攻关项目——袁氏心复康方案治疗缺血性心脏病的研究，研制了防治冠心病系列中药制剂，其中镇心痛口服液和心复康胶囊分别获得国家三类新药证书，并获得国家中医药管理局科技进步三等奖1项，河南省中医药科技进步一等奖2项、二等奖1项，先后在国家和省级刊物上发表论文38篇，著作2部。

冠心病是临床的常见病，多见于老年人，对机体健康损伤极大。袁老对冠心病的发病机制进行了深刻研究，在此基础上创制了保元养心方。该方由西洋参 (党参或太子参)、黄芪、麦冬、五味子、黄精、赤芍、川芎、丹参、檀香、砂仁、桂枝、炙甘草等药物组成。笔者有幸随师学习，现将保元养心方所针对的病机与组方用药特点就正于方家。

1古今关于胸痹的认识

根据临床表现，冠心病属中医学“胸痹”范畴。为了探索中医治疗冠心病的规律，首先应考察历代中医对胸痹的病机认识。张仲景在《金匮要略》(以下简称《金匮》)中提出胸痹的病因在于“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。在《胸痹心痛短气病脉证治第九篇》提出以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤3方为主治疗胸痹，祛痰散结，通阳行气。“阳微阴弦”意在指示胸阳闭阻，痰饮积聚。结合仲景医论与方药两者考之，可见中医血对胸痹的病机认识一开始是从痰饮积聚、胸阳痹阻为出发点的。至隋代《诸病源候论》(以下简称《诸源》)认为：心痛发病源于“风冷邪气乘于心也”，而胸痹的病机是“客气客于五脏六腑，应虚而发，上冲胸间”。将《诸源》和《金匮》合参，《诸源》基本上继承了《金匮》的认识。唐代孙思邈《千金要方》胸痹篇的医论部分也是继承《金匮》而来，但在治疗方剂中，孙氏所附的细辛散和前胡汤均是温阳化痰药和生地黄、麦冬等养阴药同用；到了唐代，在以化痰散结法治疗胸痹的同时，医家已经考虑到阴分亏虚，法当滋阴的这一病机，值得注意。宋代陈无择《三因极一病证方论》认为：心痛的不内外因是饮啖生冷久积导致心痛。从病机上分析，生冷久积仍属“痰饮积聚”范畴。李东垣并没有专门列胸痹为一条进行阐发，但在《兰室秘藏》的“胃脘痛门”强调了上焦元气不足，冬季寒水当令，寒邪上攻，心胃疼痛的病机。虽然李东垣没有明确指出这是寒邪痹阻胸阳或心脉为病，但和《金匮》中“阳微阴弦”的病机互相佐证。明代王肯堂的《证治准绳》将胸痹归为痞证的子类之中，并发现“心下满而不痛为痞，心下满而痛为胸痹”，此为从症状鉴别心下痞与胸痹两证，对于胸痹的病机并没有新的阐发。清代王清任《医林改错》在血府逐瘀汤后所列的症状中，曾强调胸痛使用瓜蒌、薤白、柴胡等药不效后，用该方能治疗。可见王清任明确的指出此类胸痛是瘀血为患。

回顾中医学的历代文献，发现胸痹的主要病机为：“寒邪与痰饮互结。”痰饮久停，郁而化热，继而发展为痰热瘀滞或寒热错杂或痰气相结的病机。后两者可以视作前者的进一步引申。胸痹发作的患者往往具有更复杂的病机和体质因素。冠心病是现代医学病名，虽然类似中医学的胸痹，但并非完全等同，如益心气、补心血、养心阴、通心阳的著名经方炙甘草汤，也是治疗冠心病的常用方剂。临床上适合服用炙甘草汤的证型也多伴随胸闷胸痛，症状表现类似胸痹。但张仲景《金匮》中胸痹的病机是“阳微阴弦”的寒邪痰饮发病，后世医书讨论胸痹多遵从张仲景的概念，在学术上得以传承；但应知凡是胸闷痛的症状并非都是《金匮》中狭义的胸痹概念。因此，对胸闷、胸痛、背痛的广义胸痹辨治，需要对病机进行充分延展和发挥。

2保元养心方的病机分析

袁老临证时，发现临床上诊断为冠心病，或是自觉胸闷胸痛的患者体质因素复杂，表现为脉弦滑，舌苔厚腻等符合痰饮壅滞为患的患者固然常见，也有相当比例的患者舌红少苔，脉弦数，同时此类患者多主诉疲倦乏力，胸痛遇劳加重，还伴有心悸、多汗、失眠等症状。舌红少苔，脉弦数，失眠盗汗等症状充分反映出患者气阴不足的体质，显然与痰饮壅滞有别。袁老在思考这类患者的过程中，认为引起胸痹疼痛的直接因素确是气血瘀滞，和张仲景“阳微阴弦”的论断并不矛盾；但具体是由于哪种因素导致的气滞血瘀值得进一步思考。《金匮》中所列瓜蒌薤白白酒方等化痰散结是为心阳不足、痰饮不能运化、痰气相结、痹阻心脉的病机而设。根据以上所述患者的舌脉，可以认为其气滞血瘀是因其体质上长期的气阴亏虚，导致心脉失养，络脉瘀滞，继而发为胸痹。其根本病机与《金匮》化痰散结等方大相径庭，要细加辨别。

冠心病多见于中老年人，多因劳累过度，调养失宜，长期劳损所致。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也。”气虚则帅血无力，血行迟滞，滞而为瘀，阻滞心脉而为胸痹；阴虚则血少，血少则心血失养，阴虚则津液亏乏，血液黏稠，血行不利，亦可为瘀，阻滞心脉而为胸痹。因此，袁老采用益气养阴、活血通络法治疗冠心病。此外，袁老强调气阴不足，更有一层深意。经方中炙甘草汤是治疗心阴不足、心血失养、心阳不足的对症良方；但其方以峻补心脉营血，兼温通心阳立法，虽有人参三两，但补益气分力嫌不足。张锡纯在《医学衷中参西录》中反复论述了胸中大气的重要生理意义。张氏曾强调胸中大气能“撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”，并且还认为“心在膈上，原悬于大气中，大气既陷而心无所附丽”，能导致心中怔忡。袁老常说：“保元养心方中，参、芪、草共补表、中、里三元之气。看似不起，实可养阴生津，因气可生津养阴，气可升腾为水制火，火退阴自生，共达既补气又生阳矣。”此为袁老保元养心方尤为重视益气养阴的根本所在。

3保元养心方的方义分析

袁老创制的保元养心方是综合了保元汤、生脉散、四物汤和丹参饮4方，经过精心化裁而成。可以将该方分为两组药物，西洋参、黄芪、麦冬、黄精、五味子、炙甘草为一组，补益气阴；赤芍、川芎、丹参、檀香、砂仁、桂枝和炙甘草为一组，活血化瘀、通阳止痛。补益气阴的一组药变生脉饮中的人参为西洋参，增加黄芪和黄精而成。黄芪与西洋参补气；麦冬、黄精补养心阴；五味子味酸，能敛补心阴，可使阴分足而气分得敛，气壮而阴分化源不竭，从而达到阴阳平秘的状态。另一组活血通络的成分以桂枝通阳和丹参饮等活血行气药相结合。桂枝温通心阳，调和营卫，在此基础上辅以赤芍、川芎、丹参、砂仁、檀香通达胸中脉络的瘀滞，从而解除胸痹疼痛的症状。此外，桂枝辛甘化阳偏温，西洋参、麦冬、五味子酸甘化阴偏凉，两者结合可以使阴阳寒热两两相制而又相成。黄芪益气，得檀香、砂仁行气，可以补而不滞，补通结合。方中诸药共奏益气养阴、通阳化瘀、理气止痛之效。

4保元养心方的用药特点

在保元养心方的基础上，对袁老用药的特点做进一步分析。在补益气阴的结构中保元养心方为何要换参脉散的人参为西洋参，又加黄芪？笔者认为：前面曾引用张锡纯的胸中大气论阐述气阴不足的危害。同时，张氏亦强调黄芪对补益胸中大气的特效。因为阴分不足，故袁老采用西洋参配黄芪，便能很好的解决气阴不足的这一关键问题。黄精最早见于《名医别录》，古方中用者罕。袁老认为：黄精既补气，又能补养肺、脾、肾3脏之阴。《日华子本草》言其能“益脾胃，润心肺”。故袁老选用黄精配麦冬既益气又养阴，配以砂仁、檀香理中调气，以利气血运行。

在活血行气药的配伍中，袁老采用赤芍、川芎、丹参活血也有深意。赤芍有类似白芍濡养经脉而止痛的作用，赤芍与甘草相合即是经方芍药甘草汤；胸痹疼痛，胸中脉络痉挛，芍药甘草柔筋缓急，解除络脉的痉挛。川芎是血中气药，善于活血通络理气止痛。丹参功同四物，养血活血，而能入络，走而不守，通达十二经，与川芎相合最适宜通心脉而止痛。至于砂仁和檀香，《本草纲目》言檀香“其木并坚重清香”“煎服止心腹痛，霍乱，肾气痛”，其药芳香气雄，散滞气止痛；砂仁行气止痛，兼能宽胸利膈，调和脾胃。二药相合，既能治疗胸痹疼痛，又能调和胃脘之气，有利于脾胃消化功能，消除参、芪、冬黄精纯补之弊。

5病案举例

例1患者，男，53岁，2000年10月16日初诊。主诉：反复胸闷咳喘、乏力自汗、浮肿5个月，加重3个月。患者5个月前因劳累思虑，情志不舒，出现上述症状，经某医院诊断为冠心病、心力衰竭。曾5次住院，经强心、利尿、抗感染抢救治疗好转后出院。本次因感冒病情复发，因经济原因未再住院，前来本院治疗。体格检查：面目及下肢浮肿，按之凹陷，腹胀，肝脾肿大，肋下3.5 cm可触及，颈静脉怒张，心脏听诊可闻及舒张期奔马律，心律齐，心率115次/min。两肺底可闻及密集小水泡音，其他实验室检查及特殊检查未能接受。现症：面色晦暗，精神疲惫，乏力自汗，气喘咳痰，纳差少尿，口干渴，舌质暗淡有瘀斑、舌苔薄白乏津，脉象沉细而促。袁老认为：此属阳气虚弱，阳虚不化水，气虚血不行，致使血瘀、水停、津亏。治宜益气助阳，养阴生津，化瘀行水。给予保元养心方加淫羊藿15 g，葶苈子12 g，白茅根30 g，车前草30 g，生麦芽30 g，香附子15 g。3剂，水煎服，1 d 1剂。同时强心利尿药用量减半。10月19日二诊，病情减轻，继服上药7剂。10月26日三诊，患者精神好转，饮食增加，水肿消退，夜寐安卧，舌质转红而润，舌苔薄白，脉象仍沉细。因经济原因，改服归脾丸、香砂六君子丸、复方丹参滴丸、地高辛0.125 mg/次，巩固善后。1个月后随访，患者按原方间隔服用，未再浮肿，且身体状态稳定。

例2患者，男，67岁，2001年11月10日初诊。主诉：头晕，胸闷，气短，乏力3个月余，加重3个月。患者3个月前经某医院诊为冠心病、心动过速，经口服复方丹参滴丸、地奥心血康、琥珀酸美托落尔缓释片，初始症状好转，6个月后上述症状加重，心电图检查示：心动过缓，心率43次/min，可见窦性停搏和逸搏。诊断为冠心病、病窦综合征，住院3个月，未见明显好转，建议安装起搏器，患者未接受，前来本院治疗。现症：头晕，心悸，胸闷，气短，乏力，出汗，面色苍白，精神倦怠，饮食欠佳，夜晚加重，舌质暗淡、舌苔薄白，脉沉细而结。心电图大致同前。袁老认为：属心肾阳气虚弱，无力帅血运行，血脉瘀阻，阴血不足，心脉失养所致。治宜益气助阳，养阴活血。给予保元养心方加淫羊藿15 g，补骨脂10 g，徐长卿10 g，焦三仙各15 g，1 d 1剂，7剂。11月17日二诊，患者精神好转，饮食增加，夜晚病未发作，舌质暗淡、舌苔薄白，脉沉细迟无力。心电图检查示：窦性心动过缓，心率53次/min，无逸搏停搏。仍继服上药7剂。12月21日三诊，患者自述服药有效，又自取7剂服用，现症状消失，体力增加，饮食、二便正常。心电图检查示：窦性心律，心率65次/min。将上药配制水丸，6 g/次，3次/d，口服。因患者素有痼疾易感冒及小便热频，又以黄芪15 g，薄荷15 g，白茅根30 g，生姜3片，大枣3枚，煎水冲服丸药。1个月后随访，诸症未发，精神、生活如常。

6小结

袁老通过多年临床观察和潜心研究，在治疗冠心病胸痹证时，除了能把握痰饮瘀阻的传统病机外，尤重视形成痰饮和瘀血的体质因素。在这些体质因素中，心阳虚或是心气虚往往和痰饮病机相关联，此能为多数医师所熟悉，而气阴不足的病机往往容易遭到忽视。袁老在把握导致胸痹疼痛的直接因素—气血瘀滞的基础上，溯本求源，认为气阴不足是此类胸痹证型形成的根本原因。治病求本，因此创制了保养养心方，该方在保元汤、生脉饮、四物汤和丹参饮的基础上精心化裁组方，既能补益气阴治本，又可活血行气止痛以治标，临床疗效显著，未发现毒副作用，是临床上调治冠心病(胸痹)的基础良方。

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