国医大师李振华教授辨治积聚经验*

于　鲲，郭淑云

(1.河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学第一附属医院国医大师李振华学术研究室，河南 郑州 450000)



国医大师李振华教授辨治积聚经验*

于鲲1，郭淑云2

(1.河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学第一附属医院国医大师李振华学术研究室，河南 郑州 450000)

李振华教授1990 年被评为全国首批500名名老中医，2009年4月被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局评为首届“国医大师”，为中华中医药学会终身理事，终身享受国务院特殊津贴，是国内外享有盛誉的中医药专家。李老认为：积聚以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，聚证病在气分，积证病在血分，治疗应注意攻补之间的关系。列举病案2则，1则病机为脾虚肝郁、气血瘀阻，治宜疏肝健脾、理气活血；1则病机为肝郁气滞，治以攻邪为主，重在疏肝解郁、行气消聚。

李振华；中医师；积聚/中医药疗法；逍遥散加减/治疗应用；五磨饮子加减/治疗应用；经验

李振华教授1990 年被评为全国首批500名名老中医，2009年4月被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局评为首届“国医大师”，为中华中医药学会终身理事，终身享受国务院特殊津贴，是国内外享有盛誉的中医药专家。李老从医60余载，临证经验丰富，擅长治疗脾胃病、肝病及内科疑难杂症，对于积聚的辨证治疗有独到的认识。笔者曾有幸随师侍诊，受益匪浅。现将李老辨治积聚经验介绍如下。

1　积聚的中医学认识

积聚是以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，以腹内结块、或胀或痛为主要临床特征的一类病证。积证多为血瘀，固定不移，胀痛或刺痛；聚证多为气聚，时聚时散，攻窜胀痛。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细地论述，认为该病通常有一个渐积成病的过程，曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。

2　临证辨治经验

李老认为：积证的辨治可分3个层次。①积证初期：病邪初起，正气尚强。对初期的治疗，应在正气不虚的情况下着重于攻，采用理气活血、通络消积之药，急速治疗；但切不可攻伐无度，而应适可而止，待积消后，选用六君子之类，以善其后。②积证中期：气结血瘀，正气渐虚。对于中期的治疗，活血化瘀虽当首用，而扶正健脾亦当重视；否则，徒以大剂猛剂专攻其积，则益损正气，使积反愈甚，以致转向末期，而终属难治。同时，积至中期，非一朝一夕所致，故在运用攻邪破积药时，切应注意法度，攻、补贵在适宜，不可急于求成，单重于攻，反致伤正则欲速而不达。③积证末期：邪盛正衰，脾气虚损，精血亏耗，病势日趋严重。在治疗时，不仅要看到邪实，更须着眼于正虚。诚然，有形之积，非攻不去，但妄行攻代，则正气愈虚，血瘀更甚，又复加重其积。因此，本证首当补虚扶正，配以祛邪消积，取“强主可助逐寇”之意。另外，对于末期患者，尤当注意饮食，若饮食量少，则首当调理脾胃，选用适当的药物开胃进食，使中气振、气血生化有源，正气强盛，则有助于攻邪，正如《医学心悟·积聚》所言“必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治”。

聚证多由情志因素，伤及于肝，使肝脏疏泄功能失常，气结不行或气结逆乱所致。气结不行多因肝气郁结，疏泄不利，使气机郁滞，以致成聚；气机逆乱多由肝气横逆，气行逆乱，滞而成聚。二者病机不同，存在着相应的太过、不及之异。①肝气郁滞，当疏之、散之，使肝气疏畅条达，而气行则已。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之。”《素问·藏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”治疗当予辛散之品，如柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金之类，以疏解肝郁。②肝气横逆，则应缓之、和之，使肝气和畅，气平则已。《素问·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。” 又曰：“……用辛补之，酸泻之。”治疗除用调气药物外，还应选酸、甘之味，如白芍、当归、甘草之类，以缓肝之急、柔肝之体，使其疏泄不致过极。此在临证之时尤须注意。

3　病案举例

例1患者，男，38岁，1991年5月4日初诊。主诉：两胁胀痛10 a，左胁下积块伴隐痛2 a。患者10 a前因饮酒过量出现两胁胀痛、胸脘痞满、纳差，于某医院就诊，经B超及肝功能检查确诊为慢性肝炎，给予葡醛内酯片、云芝肝泰颗粒、肌苷注射液等药物治疗，病情好转出院，但以后每因情志不遂或饮酒过量便病情加重；2 a前左胁下按之有积块，伴隐痛。1个月前于某医院行B超检查示：肝右叶缩小，肝表面不光滑，有结节状改变，脾厚65 mm，脾静脉内径11 mm，门静脉内径15 mm。现症：左胁下按之有积块，腹胀纳差，嗳气，身倦乏力，齿衄，大便溏薄、2～3次/d，面色晦暗，形体消瘦，舌质暗淡、体胖大、边见齿痕，苔白、稍腻，脉弦细。西医诊断：肝硬化。中医诊断：积证，辨证为脾虚肝郁、气血瘀阻。治宜健脾疏肝，理气活瘀。方予逍遥散加减，处方：当归10 g，炒白芍15 g，白术10 g，茯苓15 g，柴胡5 g，香附10 g，砂仁8 g，郁金10 g，青皮10 g，乌药10 g，穿山甲10 g，鳖甲20 g，薏苡仁30 g，泽泻10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。12剂。每日1剂，水煎服。5月18日二诊：精神转佳，腹胀、纳差、嗳气减轻，乏力，偶有齿衄，舌质淡暗，体胖大，苔薄白，脉弦。上方去青皮，加延胡索10 g、土鳖虫10 g、牡蛎15 g，继服12剂。5月29日三诊：纳食增加，腹胀，嗳气大减，齿衄消失，周身较前有力。守方续服。此后又宗上方加减调治2个月，患者诸症消失，复查B超提示脾厚43 mm。守方加减继服，以善后调治。

按本例患者素有慢性肝炎，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，脉络受阻，结而成块，故胁下按之有积块；肝郁侮脾，脾气虚弱，故见腹胀、纳差、便溏。四诊合参，辨为脾虚肝郁、气血瘀阻之证。治宜健脾疏肝、理气活瘀，方予逍遥散加减。方中当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土；柴胡、香附、青皮、乌药疏肝理气解郁；砂仁理中和胃；穿山甲、鳖甲活血祛瘀，软坚散结；薏苡仁、泽泻健脾利湿；焦三仙消食和胃。二诊气滞症状稍解，血瘀症状仍存，故去青皮，加延胡索、土鳖虫、牡蛎，以加强活血化瘀、软坚散结之力。诸药合用，则肝郁得疏，气血畅行，瘀散积消。

例2患者，女，30岁，1992年3月15日初诊。主诉：脐两侧时痛、时有硬块1 a。患者1 a前出现脐两侧疼痛，时有硬块，遂到当地医院就诊，B超检查无异常，即按炎症对症治疗，效不佳。现症：脐两侧有硬块，可游走聚散，时或疼痛，腹胀不舒，矢气后痛胀减轻，情志不舒则加重，食欲下降，饮食减少，体倦乏力，偶有头晕、心悸，舌体胖、质淡红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：肠功能紊乱。中医诊断：聚证，辨证为肝郁气滞。治宜疏肝解郁，理气止痛。方予五磨饮子加减，处方：乌药10 g，沉香6 g，槟榔10 g，枳实10 g，木香6 g，柴胡6 g，白芍15 g，川芎10 g，延胡索10 g，砂仁8 g，香附10 g，甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎服。1992年3月22日二诊：脐两侧疼痛有所减轻，仍时觉腹中硬块，食欲稍增，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去木香、香附，加良姜10 g、吴茱萸5 g、焦三仙各12 g，继服7剂。1992年3月29日三诊：脐两侧疼痛明显转轻，食后腹中不再胀满，腹中硬块消失，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。方予香砂和中汤加减，处方：白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枳实10 g，香附10 g，砂仁8 g，乌药10 g，木香6 g，柴胡6 g，良姜10 g，延胡索10 g，炒卜子10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。再服7剂。1992年4月5日四诊：脐两侧未再疼痛，胃脘不适已无，食欲恢复正常，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。方予香砂六君子汤加减，处方：党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，香附10 g，砂仁8 g，乌药10 g，厚朴10 g，高良姜10 g，延胡索10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。继服15剂。停药1个月随访，患者病情未复发。

按《证治汇补·腹痛》曰：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”本例患者情志不畅，肝气郁滞，气结成形，腹中气聚，故见脐腹疼痛，时有硬块；气聚则痛，气散痛止；肝胃失和，则见胃脘痞塞不舒；因气滞所致，故矢气痛胀减轻，而情志不舒则痛胀加重。治宜疏肝解郁、理气止痛，所谓“木郁达之”。方中柴胡、乌药行气疏肝；槟榔、香附、枳实、川芎、延胡索、沉香行气活血止痛；木香、砂仁理气和胃；白芍柔肝止痛；甘草调和诸药。诸药合用，肝胃共调，气血和利，则疼痛自除。二诊时症状稍减，故加焦三仙、良姜、吴茱萸以消食和胃、散寒止痛，余药稍事加减。三诊、四诊时舌、脉、诸症均明显好转，脉见沉缓，故调方加强培土制木之力，以巩固疗效。

(编辑颜冬)

2016-03-07；修回日期：2016-04-05

1001-6910(2016)07-0025-03

R256.49

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.12

郭淑云，教授，主任医师，guo6337150@163.com

“十五”国家科技攻关计划——李振华学术思想及临证经验研究(2004BA721A01271)

·名师高徒·