孙玉信教授从肝论治胃痛经验

2016-08-12张杭洲许小婷

中医研究 2016年7期

关键词：肝胃胃痛疏肝

张杭洲，许小婷

(河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046)

孙玉信教授从肝论治胃痛经验

张杭洲，许小婷

(河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046)

孙玉信教授为全国第二批名老中医张磊主任医师高徒，河南省名中医，河南中医药大学第三附属医院主任医师，硕士生导师，从医20 a余来，主要致力于消化系统疾病及内科疑难杂症，临床注重辨证论治，擅治肝胆脾胃病及内科疑难杂病。肝胃同属中焦，生理上联系密切，病理上相互影响。孙教授认为：临床上因肝胃不和而致胃痛者，有肝胃虚寒、肝胃气滞、肝胃郁热、肝胃阴虚和肝胃血瘀型，法当肝胃同调；病因病机不同，治疗当辨证论治。

胃痛/中医药疗法；从肝论治；孙玉信；教授；经验

孙玉信教授为全国第二批名老中医张磊主任医师高徒，河南省名中医，河南中医药大学第三附属医院主任医师，硕士生导师，从医20 a余来，主要致力于消化系统疾病及内科疑难杂症，临床注重辨证论治，擅治肝胆脾胃病及内科疑难杂病。

1　肝胃虚寒

张锡纯言：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。”肝木少阳春生之气，具有生发温煦的作用，可鼓舞胃阳，有助于胃阳更好地发挥其温煦和推动作用。某些原因导致肝之相火不足，失于温煦，影响及胃，所谓“气不足便是寒”。肝寒犯胃，气机凝滞，不通则痛。

案1患者，女，66岁，2015年5月22日初诊。主诉：间断胃痛3 a。现症：胃中隐痛，怕凉，纳后加重，偶伴头痛头昏，稍反酸、烧心，嗳气，大便易溏，舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：胃痛，辨证为肝胃虚寒。治宜暖肝温胃，散寒止痛。给予延年半夏汤加减，处方：吴茱萸6 g，干姜10 g，半夏10 g，党参10 g，槟榔10 g，前胡10 g，枳实10 g，桔梗10 g，鳖甲10 g，浙贝母10 g，煅乌贼骨30 g，陈皮10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者胃痛大减，仍有轻度胃脘部不适。守上方，继服10剂，胃痛愈。

按本例患者胃隐痛、怕凉、大便溏，乍看像脾胃虚寒之证，但偶伴有头痛头晕，说明是由胃阳不足、浊阴上逆所致头痛、头昏。根据患者胃隐痛、喜温、头痛头昏、舌淡、苔薄白、脉细等症状，孙教授认为：本案例实属肝寒犯胃证，病位在胃；病机为脾胃虚寒，肝寒犯胃，气机凝滞，不通则痛。延年半夏汤加减方中吴茱萸入肝经，散寒止痛，疏肝下气，温中燥湿；佐用干姜暖肝温胃，温中散寒；配伍半夏、桔梗、枳实、前胡等降气之品，着重恢复胃的通降功能，使寒得温、气得行，故有良好的止痛作用；肝胃相邻，运用鳖甲、槟榔疏肝助胃通降；加浙贝母、煅乌贼骨以制酸止痛；加陈皮以健脾理气。诸药合用，共奏暖肝温胃、散寒止痛之效。

2　肝胃气滞

朱丹溪言：“司疏泄者肝也。”又曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”强调肝气郁滞是百病之源。情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，导致胃气失和，胃气阻滞，不通则痛，即发为胃痛。

案2患者，女，46岁，2015年6月19日初诊。主诉：胃痛1 a。患者1 a前因生气出现胃痛。现症：胃痛，伴有腹胀，间断性右胁胀满，足大趾内侧及内踝处跳痛，纳差，舌淡红，苔白，脉弦细。西医诊断：①慢性胃炎；②胆囊炎。中医诊断：胃痛，辨证为肝胃气滞。治宜疏肝理气，和胃止痛。给予郁达汤方加减，处方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍20 g，苍术10 g，川芎10 g，栀子6 g，香附10 g，神曲10 g，川厚朴10 g，陈皮15 g，焦山楂10 g，郁金10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者胃痛减轻，仍有纳差，上腹部间断隐痛。上方继服10剂，巩固治疗。

按本例患者乃中年女性，情志不遂，足大趾内侧及内踝部位皆肝经所过，右胁胀满，可辨证为肝气郁滞。孙教授采用郁达汤加减治疗，方含四逆散和越鞠丸。四逆散以透邪解郁，疏肝理气为主；越鞠丸以行气解郁为主；加川厚朴下气除满，陈皮、焦山楂健脾消食，郁金活血化瘀止痛。全方以调畅肝胃气机为主。

3　肝胃郁热

多因情志不畅，肝气郁结，日久郁而化热，横逆犯胃，导致胃热气滞，不通而痛，出现肝胃郁热之胃痛。

案3患者，女，48岁，2015年8月10日初诊。主诉：间断胃痛2 a。患者平素情志不畅，饥饿时胃痛。现症：胃痛，烧心，嗳气，反酸，口干口苦，大便干结，心烦急躁易怒，舌质淡，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：①反流性食管炎；②十二指肠溃疡。中医诊断：胃痛，辨证为肝胃郁热。治宜疏肝泄热，活血止痛。给予大柴胡汤合金铃子散加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，厚朴10 g，大黄10 g(后下)，白芍20 g，半夏10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，甘草6 g，生姜 3片、大枣3枚为引。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者上腹部疼痛及嗳气减轻，仍有烧心、反酸、口干、口苦，舌质淡，苔薄黄，脉弦数。在上方基础上加浙贝母10 g、煅乌贼骨30 g，继服7剂，胃痛愈。

按本例患者平素情志不遂，肝气郁结，日久化火犯胃，则胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故反酸、烦躁易怒；肝胆互为表里，肝热则胆火上乘，故口干口苦。孙教授辨其证为肝胃郁热，给予大柴胡汤合金铃子散加减。方中大柴胡汤和解少阳，内泻热结；金铃子散疏肝泄热，活血止痛。二方合用，共奏疏肝理气、清肝胃郁热之效。二诊时仍有烧心、反酸，故加用乌贝散，以加强制酸止痛之效。

4　肝胃阴虚

多因情志失调，肝气郁结，郁而化热，或暴怒伤肝，日久化火，火热伤阴，累及胃腑，胃阴亏虚，胃失濡养，不荣则痛；或日久火内盛伤及胃阴，累及肝阴，使胃失阴液濡润，胃气壅滞，不通而痛。肝胃相互影响，皆可导致肝胃阴虚之胃痛。

案4患者，女，50岁，2015年9月16日初诊。主诉：胃隐痛2 a，加重3 d。患者平素性情急躁，3 d前生气后出现胃部隐痛加重。现症: 胃隐痛，胃胀，饥不欲食，口燥咽干，两肋隐痛，大便干，小便黄，舌质红，苔花剥，脉细。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证为肝胃阴虚。治宜滋阴益胃，缓急止痛。给予一贯煎合益胃汤加减，处方：北沙参15 g，生地黄20 g，麦冬10 g，石斛10 g，当归15 g，枸杞子20 g，川楝子6 g，杏仁10 g，白芍20 g，鳖甲15 g，半夏10 g，佛手10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，病愈。

按本例患者以胃部隐痛、两肋隐痛、饥不欲食、口燥咽干、舌质红、苔花剥、脉细为辨证要点，属肝胃阴虚证。孙教授治以滋阴疏肝和胃为主，方用一贯煎合益胃汤加减。方中生地黄滋阴养血，补益肝肾，内寓滋水涵木之意；当归、枸杞子养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木、扶土制木；佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性；白芍敛阴止痛；佛手行气止痛；鳖甲滋阴清热；半夏消痞散结。

5　肝胃血瘀

多因情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，导致中焦气机阻滞。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。胃痛初起在气，病久由气及血，故出现肝胃血瘀之胃痛。

案5患者，女，34岁，2015年9月2日初诊。主诉：胃痛1 a余。现症：间断性胃胀痛，生气后明显，嗳气，烧心，大便干，心烦急躁，口酸，舌质瘀红，苔薄白，脉滞。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证为肝胃血瘀。治宜理气导滞，活血化瘀。给予血府逐瘀汤方加减，处方：当归15 g，生地黄20 g，赤芍30 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，柴胡5 g，枳壳5 g，桔梗5 g，怀牛膝15 g，杏仁15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，病愈。

按本例患者以胃胀痛、嗳气、烧心、舌质瘀红、脉滞为辨证要点，可辨为肝胃血瘀证。孙教授给予血府逐瘀汤加减，理气导滞，活血化瘀；加用杏仁以润肠通便。