老年晚发型重症肌无力患者术后肌无力危象的危险因素

张哲峰　贾　瑞　崔有斌　高　鲲　梁华刚

(秦皇岛市第一医院胸外科，河北　秦皇岛　066000)



老年晚发型重症肌无力患者术后肌无力危象的危险因素

张哲峰贾瑞崔有斌1高鲲梁华刚

(秦皇岛市第一医院胸外科，河北秦皇岛066000)

摘要〔〕目的探讨老年晚发型重症肌无力(LOMG)患者术后发生肌无力危象的危险因素。方法回顾分析该院2008年6月至2014年6月LOMG合并胸腺瘤行扩大胸腺切除术患者的临床资料，采用Logistic回归分析术后发生肌无力危象的易感因素。结果术后共发生肌无力危象15例(25.9%)。单因素分析术后肌无力危象发生与术前溴吡斯的明剂量较大(P<0.001)，术前发生过肌无力危象、Osseman分型高、手术方式、术后出现肺感染及术后未使用激素冲击有关(均P<0.05)。术前Osseman分型高(OR=5.544，P=0.042)和手术方式(OR=14.727，P=0.049)是发生肌无力危象的独立因素。术后使用激素冲击(OR=0.083，P=0.048)是预防肌无力危象的保护因素。结论Osseman分型高、胸骨劈开术式、术后未使用激素冲击易发生肌无力危象。

关键词〔〕重症肌无力;晚发型;胸腺瘤;肌无力危象;胸腺切除

1吉林大学第一医院

第一作者：张哲峰(1977-)，男，主治医师，博士，主要从事胸腺瘤、重症肌无力外科治疗研究。

晚发型重症肌无力(LOMG)近几年来的发病率呈逐年上升趋势〔1〕，其特点为50岁以后发病，同时多合并胸腺瘤〔2〕。重症肌无力(MG)合并胸腺瘤是手术的绝对适应证，而术后并发肌无力危象是其严重而危险的并发症，也是引起患者围术期死亡的重要原因〔3〕。本研究旨在探讨LOMG伴胸腺瘤患者术后发生肌无力危象的危险因素。

1对象与方法

1.1研究对象2008年6月至2014年6月术前诊断MG合并胸腺瘤患者58例，MG发病时年龄≥50岁。MG合并胸腺瘤的诊断依据〔4〕：(1)典型的MG症状；疲劳试验(+)；新斯的明试验(+)；低频重复电刺激周围神经引起支配肌肉动作电位迅速降低。(2)胸部CT提示前纵隔胸腺区有肿物。MG症状按Ossenman分型〔5〕：Ⅰ型(眼肌型)；ⅡA 型(轻度全身型)；ⅡB 型(中度全身型)；Ⅲ型(暴发型)；Ⅳ型(晚期严重全身型)。

1.2肌无力危象诊断依据〔6〕术后由各种诱因或药物减量等引起急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，患者呼吸困难，不能维持换气功能。术后不能拔管而需要呼吸机辅助呼吸大于3 d的患者也视为发生术后肌无力危象。

1.3统计学方法包括患者的性别、年龄、MG的病史及用药剂量、Ossenma分型、既往是否发生过肌无力危象;手术方式、手术时间；术后是否出现肌无力危象、肺部感染、Masaoka分期、是否激素冲击等。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行t检验或非参数检验、χ2检验或Fisher确切概率检验及Logistic回归分析。

2结果

2.1术后发生肌无力危象的单因素分析见表1。术后共发生肌无力危象15例(25.9%)。单因素分析术后肌无力危象发生与术前溴吡斯的明剂量较大、术前发生过肌无力危象、Osseman分型高、手术方式、术后出现肺感染及术后未使用激素冲击有关(P<0.05)。

2.2术后发生肌无力危象的Logistic分析术前Osseman分型高和手术方式是发生肌无力危象的独立因素(OR=5.544，14.727，95%CI：1.066～28.833，1.025～214.13，P=0.042，0.049)。术后使用激素冲击(OR=0.083，95%CI：0.007～0.979，P=0.048)是预防肌无力危象的保护因素。

表1　术后发生肌无力危象的单因素分析〔n(%)〕

3讨论

MG以发病年龄是否超过50岁为界线划分为早发型和晚发型，近些年来LOMG发病率呈上升趋势且多数伴有胸腺瘤。田燕雏等〔7〕报道胸腺切除术后肌无力危象发生率高达25%～30%，本研究与上报道相符。但张捷等〔8〕报道75例MG伴胸腺瘤患者术后发生肌无力危象比例为17.3%，与之相比较高可能因为本研究入选对象均为LOMG，同时手术方式及术后治疗方案也与上述研究不同。

与非手术MG患者相比，手术治疗LOMG患者可增加术后早期肌无力危象的风险，其可能与手术操作时乙酰胆碱受体抗体集中释放有关，术中麻醉药物残留，术后镇痛药物使用不当，术后痰液阻塞引起的感染，术前多合并一种以上的基础病(高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等)均有可能引起术后肌无力。

本研究发现术后肌无力危象发生与术前溴吡斯的明剂量较大有系，由于抗胆碱酯酶药物的使用，使呼吸道分泌大量分泌物，易造成呼吸道阻塞，引起肺感染。而术前发生肌无力危象(5例)患者术后都会使用呼吸机辅助呼吸，时间均>3 d。

Osseman分型反映了病情的严重程度，胸骨劈开和胸腔镜手术方式在手术时间上比较无统计学意义，但胸骨劈开术后可影响患者的呼吸功能，增加肺感染机会，本研究表明，激素冲击不仅能发挥经典的基因效应以调节细胞因子等的表达，更能通过膜结合受体和细胞膜的生化作用快速起效，直接诱导免疫细胞的凋亡并干扰淋巴细胞的活化和增生〔9〕。笔者认为全身型的MG术后如无禁忌均应接受激素冲击，具体方案为：甲强龙 500 mg 静点连续3 d，继而240 mg、120 mg各静点3 d后改为泼尼松60 mg口服，每周减5 mg，直至维持剂量或停药。

综上所述，LOMG合并胸腺瘤术后肌无力危象发生是由多种因素所致。一旦发现MG合并胸腺瘤，应尽早手术，避免发展为全身型MG，尽可能选择胸腔镜手术、术后尽量使用激素冲击是降低术后肌无力危象发生的关键。

参考文献4

1Casetta I，Groppo E，De Gennaro R,etal.Myasthenia gravis：a changing pattern of incidence〔J〕.J Neurol,2010;257:2015-9.

2Mao ZF,Xue AM,Chao Q,etal.Incidence of thymoma in myasthenia gravis:a systematic review〔J〕.J Clin Neurol,2012;8:161-9.

3彭明，汪琴，曾伟生，等.重症肌无力胸腺切除的围手术期处理〔J〕.实用医学杂志，2002;18(12)：1300-1.

4Fredrik R.Thymoma in myasthenia gravis:from diagnosis to treatment〔J〕.Autoimmune Dis,2011;2011:475-512.

5Masaoka A,Monden Y,Nakahara K,etal.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stage 〔J〕.Cancer,1981;48(11):2485-92.

6苏应衡,郭兰敏.实用胸部外科手术学〔M〕.济南:山东科学技术出版社,1996:564-7.

7田燕雏，赵凤瑞，束晓根，等.胸腺瘤并重症肌无力危象的围术期治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2011;17(1):42.

8张捷，李双玲，王东信，等.重症肌无力伴胸腺瘤患者术后发生肌无力危象的危险因素分析〔J〕.实用医学杂志，2013;29(1)：50-2.

9Buttgereit F，Scheffold A.Rapid glucocorticoid effects on immune cells〔J〕.Steroids,2002;67(6):529-34.

〔2014-11-26修回〕

(编辑滕欣航)

通讯作者：梁华刚(1971-)，男，主任医师，博士，主要从事胸腺瘤、重症肌无力外科治疗研究。

中图分类号〔〕R655.7〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6210-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.101