氨甲环酸对老年体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血液保护作用

2016-01-28施乾坤肖继来穆心苇

中国老年学杂志 2015年21期

关键词：氨甲环酸体外循环

施乾坤　章　淬　肖继来　穆心苇

(南京医科大学附属南京医院重症医学科，江苏　南京　210006)

氨甲环酸对老年体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血液保护作用

施乾坤章淬1肖继来1穆心苇1

(南京医科大学附属南京医院重症医学科，江苏南京210006)

摘要〔〕目的探讨氨甲环酸对老年体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血液保护作用。方法采用前瞻性、随机、双盲实验法，选取该院择期行体外循环冠状动脉旁路移植术的180例老年患者，分为研究组和对照组，每组90例。麻醉诱导后研究组患者静脉输注氨甲环酸，负荷剂量为10 mg/kg，之后以每小时10 mg/kg的速率输注至手术结束；对照组患者给予等容量的生理盐水。观察并记录两组患者术后总引流量、大出血、二次开胸止血情况以及异体血使用情况、并发症情况。结果两组患者术后机械通气时间、ICU停留时间、引流管使用时间、术后住院时间之间差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组患者术后总引流量、术后大出血率、二次开胸止血率均明显低于对照组(P<0.05)；输入的异体血红细胞、血小板、冰冻血浆量和使用率均明显少于对照组(P<0.05)。两组患者围术期并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论氨甲环酸对老年体外循环冠状动脉旁路移植术患者具有明显的血液保护作用，可有效少术后出血和异体输血。

关键词〔〕氨甲环酸；体外循环；血液保护

1南京市第一医院

第一作者：施乾坤(1975-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管重症医学研究。

体外循环冠状动脉旁路移植术的出血、输血风险较高。术后大出血、异体输血为该术式不良预后的独立危险因素，可延长患者术后机械通气时间，提升呼吸窘迫综合征的发生率，还会增加胸骨感染、心律失常的发生风险〔1〕。对于机体功能偏低的老年患者的影响更为严重，明显提升了输血相关并发症的发生率和死亡率〔2〕。氨甲环酸作为目前临床中常用抗纤溶药，可有效减少出血、输血，但氨甲环酸在体外循环冠状动脉旁路移植术中是否具有血液保护作用尚无定论〔3〕。本研究旨在评价氨甲环酸的血液保护作用。

1资料与方法

1.1一般资料经本院医学伦理委员会批准，在患者及其家属知情同意的前提下，选取在本院择期行体外循环冠状动脉旁路移植术的老年患者180例，年龄60～75〔平均(66.3±5.2)〕岁；体重52～95 kg，平均(70.3±9.0)kg；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅳ级。均无心、肝、肾等重要器官功能异常，术前1个月内无口服抗血小板药物史。采用随机双盲法将入选患者分为研究组和对照组，每组90例。两组患者性别构成比、年龄、体重、ASA分级之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者一般情况比较(n=90)

1.2治疗方法两种患者术前均常规给予10 mg吗啡肌肉注射，根据患者具体情况选择性口服8.0 mg咪达唑仑。入室后面罩吸氧，行常规监测，建立外周静脉通路，桡动脉穿刺行有创动脉血压监测，颈内静脉穿刺行中心静脉压监测。均采取静吸复合气管插管全身麻醉。研究组在麻醉诱导完成后静脉输注氨甲环酸(紫光古汉集团衡阳制药有限公司，国药准字p3021220)负荷剂量10 mg/kg，时间20 min，之后按照每小时10 mg/kg的速率输注至手术结束。对照组患者给予相同容量的生理盐水。手术选用胸骨正中切口，体外循环的插管：脉插管常规采用升主动脉插管，静脉插管常规采用右心房、下腔静脉二阶梯插管；外循环期间动脉灌注量维持在每分钟2.2～2.4 L/m2，鼻咽温度维持在30℃～32℃。手术完成后返回 ICU，根据患者情况给予镇痛治疗，当患者清醒自主呼吸完全恢复后拔出气管导管。

1.3观察指标记录患者术后总引流量、大出血情况、二次开胸止血情况。记录患者围术期浓缩红细胞情况，即体外循环中红细胞浓度<60 g/L，术后红细胞浓度<90 g/L；浓缩血小板及新鲜冰冻血浆输注情况。记录术后机械通气时间、ICU停留时间、引流管使用时间、术后住院时间。记录两组患者肾功能不全、心肌梗死、脑卒中、心搏骤停等围术期并发症情况。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组患者术后各指标比较两组患者术后机械通气时间、ICU停留时间、引流管使用时间、术后住院时间之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2两组患者出血和输血情况比较研究组患者术后总引流量、术后大出血率、二次开胸止血率均明显低于对照组(P<0.05)；输入的异体血红细胞、血小板、冰冻血浆量和使用率均明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　两组患者术后各指标比较

表3　两组患者出血和输血情况比较(n=90)

与对照组比较：1)P<0.05

2.3两组患者并发症情况比较研究组中1例出现术后心搏骤停，经针对性抢救后心肺功能逐渐恢复；对照组中2例出现术后心搏骤停，1例出现术后肾功能不全，1例出现术后心肌梗死。两组患者围术期并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

本次研究给药方案参考Dowd等〔4〕研究报道，负荷剂量为10 mg/kg，维持剂量为每小时10 mg/kg至手术完成。

本次研究显示，氨甲环酸能够明显减少体外循环冠状动脉旁路移植术后出血量、异体输血量和输血率，降低二次开胸止血率，对于提升机体功能偏低的老年患者的治疗预后具有重要意义。其原因可能为：氨甲环酸能够与纤溶酶原、纤溶酶的赖氨酸位点可逆性结合，降低纤维蛋白的结合力，进而抑制纤溶的发生〔5〕。氨甲环酸还能够减弱纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解而对血小板起到保护作用〔6〕。本次研究中给予氨甲环酸未提升患者围术期心搏骤停、肾功能不全等并发症的发生率，在实际应用中根据对血药浓度的监测来指导氨甲环酸的给药剂量可明显提升抗纤溶疗效。

本次研究采用的随机双盲的临床研究法虽然可较好地评价药物的有效性，但样本量的限制减弱了对用药安全性方面的评价效果，本次研究结果虽然显示两组患者术后并发症之间无明显差异，但在实际应用中仍需谨慎，在今后的研究中可通过大规范的病例回顾性分析来证实用药安全性。本次研究中主要以异体血输入量和使用率为研究指标，其中血小板、血浆的输注情况主要根据医师个人工作经验而定，无明确标准，因此本次研究采取了单中心研究法，由固定的医师执行，从最大程度上降低该局限性对研究结果的影响。

参考文献4

1郑居兵,李扬,屈正,等.343例体外循环冠状动脉旁路移植术早期疗效分析〔J〕.临床心血管病杂志,2011;27(3):181-3.

2沈锋,袁忠祥,刘健,等.高龄患者非体外循环和体外循环冠状动脉旁路移植术的早期结果分析〔J〕.中华老年医学杂志,2014;33(1):32-4.

3王古岩,石佳,杨静,等.氨甲环酸对非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护作用〔J〕.中华麻醉学杂志,2011;31(1):7-9.

4Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，etal.Pharacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonory bypass〔J〕.Anesthesiology，2012;97(2)：390-9.

5王古岩,杜英杰,杨丽静,等.氨甲环酸用于非体外循环冠状动脉搭桥术血液保护作用的Meta分析〔J〕.中国分子心脏病学杂志,2013;13(1):398-401.

6林富强,何志峰,程德志,等.术前局部缺血后适应处理在体外循环冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用〔J〕.中国全科医学,2014;34(20):2381-3.

〔2015-02-16修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：穆心苇(1964-)，女，主任医师，主要从事心血管重症医学研究。

基金项目：江苏省自然科学基金面上项目(No.BK20141464)

中图分类号〔〕R65〔