心率减速力及QT离散度对慢性心力衰竭患者心源性猝死的预测价值

张硕　冷永群　卢佳佳　宋旷蓉　邓宇英

430022 湖北 武汉,华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)心电诊断科



心率减速力及QT离散度对慢性心力衰竭患者心源性猝死的预测价值

张硕冷永群卢佳佳宋旷蓉邓宇英

430022 湖北 武汉,华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)心电诊断科

[摘要]目的探讨心率减速力(deceleration capacity,DC)及QT离散度(QT dispersion,QTd)对慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者心源性猝死的预测价值。方法随机选择慢性心力衰竭患者100 例(心衰组),随访一年,根据有无室性心律失常分为室性心律失常组(43例)和非室性心律失常组(57例)；根据有无心源性猝死分为猝死组(18例)和生存组(82例)。同期100例在本院体检健康者作为对照组。 测定各组患者早期DC值和QTd值,进行统计分析。结果心衰组、室性心律失常组及猝死组患者的DC和QTd值分别和对照组、非室性心律失常组及生存组比较,差异均有统计学意义(P<0.05 )。慢性心力衰竭患者的QTd与DC呈负性相关。结论慢性心力衰竭患者的DC和QTd值与病情严重程度有关,可作为预测慢性心力衰竭患者发生心源性猝死的敏感指标。

[关键词]心率减速力；QT离散度；慢性心力衰竭；心源性猝死

心率减速力(deceleration capacity,DC)是指窦性心搏RR间期的总趋向及趋缓减速的能力,其对慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者猝死及全因死亡的预警作用明显胜过左室射血分数[1]。QT离散度(QT dispersion,QTd)是指同步12导联心电图最长QT间期与最短QT间期的差值,它代表各部分心室肌复极不均一性和电不稳定的程度,反映心肌复极离散度与恶性心血管事件的相关性[2-3]。但有关慢性心力衰竭患者DC和QTd的研究还比较少,DC和QTd是否存在相关性也少有报道。本研究通过观察DC和QTd在慢性心力衰竭患者中的变化,探讨其对恶性心血管事件的预测价值。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2012年1月至2013年1月在本院心内科住院的慢性心力衰竭患者100例(心衰组),其中男52例、女48例,年龄45～72(59.5±9.8)岁。入选标准：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ。体检双肺底可闻及细湿性啰音。心脏彩色超声检查提示左室射血分数降低,其值均<50%。排除标准:瓣膜性心脏病、先天性心脏病患者,基本心律为非窦性心律(心房颤动、心房扑动)者,电解质紊乱、束支传导阻滞以及一周内服用影响自主神经和QT间期药物的患者,肝肾等其他脏器存在严重疾病的患者。同期在本院体检健康者100例为对照组,其中男58例、女42例,年龄44～70(57.2±10.1)岁,并且经病史、体检、心电图、超声心动图、胸片、血液生化检查排除器质性心脏病、糖尿病和电解质紊乱及其他脏器疾病。随访慢性心力衰竭患者入院后的一年内所发生的恶性心血管事件。结果发现：100例患者中,发生恶性室性心律失常43例(室性心律失常组),无恶性室性心律失常57例(非室性心律失常组)；心源性猝死18例(猝死组),生存82例(生存组)。

1.2检测指标及方法

QT离散度(QTd)是指标准同步12导联心电图中最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)之间的差值,即QTd=QTmax-QTmin。为了排除心率对QT间期的影响,心率校正QT间期离散度(QTcd)用Bazett公式校正,以最大QTc间期(QTcmax)与最小QTc间期(QTcmin)之差为QTcd,即QTcd= QTcmax-QTcmin。所有患者均采用标准同步12导联心电图(GE-500心电图仪)记录心电活动,纸速25 mm/s,电压1.0 mV/cm。测量时以Q波(无Q波时以R波为始点)的起点为QT间期起点,以T波终点与等电位线的交点为QT间期终点。当T波后有U波时,取T波与U波之间的最低点为终点；当T波双向时,以T波最后回到等电位线为终点。T波双峰者以较高的波峰为T波顶点。有室性心律失常者采用发作前的三个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图,无室性心律失常者采用检查中的三个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图,各导联分别测取连续三个心动周期数据的均值,再测取12导联数据的均值为该患者的值。当某一导联T波判断不清时可以省略该导联,总的测量导联数不少于8个。所有测量均由同一医师完成。

所有患者均接受24 h动态心电图(美国DMS动态心电图仪)检测。之后离线应用动态心电记录分析系统,将记录回放,经分析系统及人机对话计算出DC。

采用24 h动态心电图监测心律失常的发生情况。Lown分级Ⅲ级及Ⅲ级以上者为恶性室性心律失常。

1.3统计学方法

2结果

2.1心衰组与对照组DC、QTd和QTcd值的比较

心衰组与对照组比较,DC值明显减小,而QTd和QTcd值明显增大,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 室性心律失常组与非室性心律失常组DC、QTd 和QTcd值的比较

室性心律失常组与非室性心律失常组比较,DC值明显减小,而QTd和QTcd值明显增大,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3猝死组与生存组DC、QTd和QTcd值的比较

猝死组与生存组比较,DC值明显减小,而QTd和QTcd值明显增大,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4慢性心力衰竭患者DC和QTd值的相关性

经相关性分析发现,慢性心力衰竭患者DC和QTd值之间存在负相关(r=-0.512,P<0.05)。

表1　心衰组与对照组DC、QTd和QTcd值的比较

表2　室性心律失常组与非室性心律失常组DC、QTd和QTcd值的比较

表3　猝死组与生存组DC、QTd和QTcd值的比较

3讨论

心力衰竭是指心脏排血量不能满足机体代谢需要,而出现组织灌注不足、肺循环和/或体循环静脉瘀血。它是各种器质性心脏病的主要并发症,死亡率高,是一种常见的、严重危害人类健康的综合征。

慢性心力衰竭患者死亡率高,有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》)。过去40年,心力衰竭导致的死亡增加了6倍(AHA 2005),25%的新发心力衰竭患者在一年内死亡 (ESC 1999)。据我国50家医院住院病例调查,慢性心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但病死率却占40%,其中的35%～50%为自发恶性室性心律失常引起的心源性猝死[4]。

慢性心力衰竭的基本发病机制是心肌损伤致心脏结构改变与功能减退；其发生、发展的分子细胞学基础是心肌重塑,而在心肌重塑过程中,神经体液机制起了很大作用。自主神经通过压力反射来实现抗心律失常的保护作用。自主神经功能失衡在心衰的发病中占有重要地位,与心衰时心律失常、心室重构及猝死密切相关。慢性心力衰竭患者常伴有室性心律失常,而室性心律失常往往会加重心衰,甚至导致猝死。

如何有效地防范慢性心力衰竭患者恶性心血管事件的发生、改善预后,是心血管临床研究的重要课题。DC检测技术是通过分析24 h心率的整体趋向性并测定减速能力,来定量评估迷走神经张力高低的程度,是一种可用以筛选和预警心力衰竭猝死高危患者的新的无创检测技术。该方法由德国慕尼黑工业大学的Schmidt等近年发现并提出[5]。QTd代表各部分心室肌复极不均一性和电不稳定的程度,反映心肌复极离散度与恶性心血管事件的相关性。各种原因导致的心室肌复极不均一性增加都可以引起QTd增加[2]。QTd越大,越容易形成多部位折返激动而引起室性心律失常,甚至猝死[3]。但是QTd并不是心源性猝死的独立预测指标。

本研究发现,心衰组与对照组比较,室性心律失常组与非室性心律失常组比较,猝死组与生存组比较,DC均明显减小,QTd均明显延长。DC值降低意味着人体对室性心律失常及猝死的迷走神经保护作用缺失。QTd延长显示心室壁复极离散度增加,心室复极不均一性和电不稳定性增加。以往文献表明恶性室性心律失常甚至心脏性猝死与DC值显著降低有关[6],而在临床上对不同病种的人群进行检测对比,也明确提示有恶性心律失常倾向的高危人群的QTd值明显大于正常组[7]。慢性心力衰竭易发生恶性心律失常的电生理机制可能与下列因素有关：① 心肌重塑时,心肌受到显著损害导致心肌纤维化,使得心室肌不应期改变,心室复极不稳定性增加；② 心力衰竭时三层心肌复极出现不均一性,导致动作电位时间出现差异,容易诱发早期后除极,形成折返,引发恶性心律失常；③ 心室肌复极钾电流对心衰等病理刺激的敏感性增强[8]。本研究发现慢性心力衰竭患者DC和QTd值负性相关。这表明DC和QTd可以联合运用,心力衰竭患者DC越小而QTd值越大,越易发生室性心律失常和心源性猝死。

慢性心力衰竭患者存在着自主神经系统的失衡,出现DC的下降和QTd的增加。DC检测的优越性是能单独定量评估迷走神经张力的大小并进行猝死危险的双向预判[9]。综上所述,DC和QTd可作为预测慢性心力衰竭患者发生恶性室性心律失常和猝死的敏感指标,并据此对患者进行危险分层和预后判断,进而识别高危患者,给予及时有效的处理,降低猝死的发生率。因而DC和QTd对评估慢性心力衰竭治疗效果及进行预后判断具有重要的临床意义。

参 考 文 献

[1] 郭继鸿.心率减速力检测[J].临床心电学杂志,2009,18(1)：59-68.

[2] 刘源,唐其柱,李利娜.心力衰竭患者QT离散度与室性心律失常的关系[J].职业与健康,2011,27(24): 2948-2949.

[3] 侯毅.高血压病患者QT离散度与伴左心室肥厚及恶性室性心律失常的关系[J].临床内科杂志,2002,19(2):148-149.

[4] 关敬树,徐涛,廖德宁.心力衰竭患者T波峰末间期的变化及其临床意义[J].疑难病杂志,2011,10(6)：441-442.

[5] Bauer A,Kantelhardt JW,Barthel P,et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523): 1674-1681.

[6] 孙海燕.心率减速力测定对恶性心律失常性心脏猝死的预测价值[J].江苏实用心电学杂志,2012,21(1) : 6-8.

[7] Davey P.QT interval and mortality from coronary,artery disease[J].Prog Cardiovasc Dis,2000,42(5): 359-384.

[8] Lodge NJ,Normandin DE.Alterations in Ito1, IKrand Ik1density in the BIO TO-2 strain of syrian myopathic hamsters[J].J Mol Cell Cardiol,1997,29(12):3211-3221.

[9] 黄佐贵,杜国伟,殷波.心率减速力对急性心肌梗死的预警研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25 (1): 40-42.

(本文编辑：李政萍)

Clinical value of deceleration capacity and QT dispersion in predicting cardiac sudden death of patients with chronic heart failureZhangShuo,LengYong-qun,LuJia-jia,SongKuang-rong,DengYu-ying(Department of Electrocardiogram Diagnosis, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the values of deceleration capacity(DC) and QT dispersion(QTd) in predicting cardiac sudden death(CSD) of patients with chronic heart failure(CHF). MethodsOne hundred CHF patients(CHF group) were randomly selected and followed up during one year. According to the existence of ventricular arrhythmia(VA), they were divided into VA group(43 cases) and non-VA group(57 cases). According to the existence of CSD, the enrolled cases were also divided into CSD group(18 cases) and survival group(82 cases). Meanwhile, another 100 healthy people examinated in our hospital were regarded as control group. In an early phase, the values of DC and QTd were measured in each group, and statistically analysed. ResultsSeparately compared with control group, non-VA group, and survival group, differences of DC and QTd values were all statistically significant (P<0.05) in CHF group, VA group, and CSD group, respectively. The value of QTd was negative to that of DC among CHF patients. ConclusionDC and QTd values of CHF patients were associated with the severity of attacks, which can be regarded as sensitive indices to predict CSD among CHF patients.

[Key words]deceleration capacity; QT dispersion; chronic heart failure; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-03-30)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.012

[中图分类号]R541.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0196-04

通信作者：冷永群,E-mail：lengyongqun@126.com

作者简介：张硕,住院医师,主要从事电生理离子通道和临床心电图研究。

基金项目：武汉市卫计委卫生科技计划项目(2003)228