心率减速力及连续心率减速力对急性心肌梗死患者猝死的预测价值

宋旷蓉　冷永群　卢佳佳　张硕　涂婉华　叶静

430022 湖北 武汉,华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)心电诊断科



心率减速力及连续心率减速力对急性心肌梗死患者猝死的预测价值

宋旷蓉冷永群卢佳佳张硕涂婉华叶静

430022 湖北 武汉,华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)心电诊断科

[摘要]目的通过心率减速力(deceleration capacity of rate,DC)及连续心率减速力(heart rate deceleration runs,DRs)两项检测技术对急性心肌梗死患者进行风险分层,探讨其预警猝死的临床意义。方法选择经皮冠状动脉造影术(coronary angiography,CAG)确诊为冠心病的心梗患者(AMI组)与冠脉造影正常的健康人群(正常组)各90例进行对比,行24 h动态心电图检查,由系统软件自动分析并计算出DC值及DRs值。结果AMI组的DC值及DRs值明显下降,与正常组比较,差异有统计学意义(P<0.01)；根据病程划分的AMI各亚组与正常组比较,差异有统计学意义,病程超过6个月风险明显下降；同时,DC与DRs提示的风险越高,即提示病情越重,这与冠脉造影对应的病变数量及范围相符。结论心率减速力与连续心率减速力具有定量、单独分析测定迷走神经的功能,两者联合运用对急性心肌梗死高危人群有较高的预警价值。

[关键词]急性心肌梗死；心率减速力；连续心率减速力；冠脉造影；心脏猝死

心率减速力(deceleration capacity of rate,DC)是德国Schmidt教授在2006年发现并提出的一种定量评估迷走神经功能,进而筛选和预警猝死高危患者的新的无创检测技术[1-3]。2012年,他在此基础上又提出了连续心率减速力[2-5](heart rate deceleration runs,DRs)。两者互为补充,能分别从不同的侧面反映心率减速能力,测定迷走神经功能。急性心肌梗死(AMI)患者属猝死高危人群,如何早期预警并进行风险评估显得尤为重要。本研究对心肌梗死组和正常组行24 h动态心电图检查,通过计算机分析计算出DC及DRs值,探讨此技术对预警猝死风险的意义。

1资料与方法

1.1研究对象

入选病例均为2011年1月至2014年12月在我院心血管病区行经皮冠状动脉造影术(coronary angiography,CAG)确诊为冠心病的心梗患者,共90例,男55例,女35例,年龄36～78(58.18±9.95)岁；选择90例同期冠脉造影术正常的人群为正常组,男45例,女45例,年龄40～75(55.59±8.59)岁。两组在性别和年龄上差异无统计学意义。由于我院电子病历网络便捷,能回顾性获取所有患者历次门诊住院资料；结合电子病历及联系电话,我们对所入选病例分别进行了为期一年的随访。

1.2入选标准

1.2.1冠脉造影冠脉造影采用Judkin法,以管腔直径判断冠状动脉病变程度。狭窄<50%为正常；管腔≥50%为有意义病变,即冠心病。轻度狭窄为50%～74%,中度狭窄为75%～90%,>90%为重度狭窄,完全闭塞为100%。根据病变累计部位分为单支、双支和三支病变。

1.2.2AMI组入选标准依据2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO指南,AMI的诊断标准为心肌坏死的生化标志物升高超过正常值的99%,并有以下情况之一者：① 缺血情况；② 相邻两个或两个以上心电图导联ST段改变和/或新出现LBBB；③ 心电图有病理性Q波形成；④ 新出现的存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

1.2.3正常组入选标准① 近期无胸闷胸痛及其他临床不适症状；② 既往无特殊病史；③ 血尿、肝肾功能、血糖血脂等各项指标正常；④ 胸片、动态心电图、超声心动图均无异常改变；⑤ 冠脉造影结果正常。

1.2.4病例排除标准① 基础心律为非窦性者(心房颤动,心房扑动,起搏器植入者等)；② 病态窦房结综合征,房室传导阻滞者；③ 并发其他影响自主神经功能的疾病者；④ 近期接受胆碱能受体阻滞剂治疗者。

1.3病例分组

所有病例按上述标准分为AMI组(90例)与正常组(90例),其中AMI组再根据病程分为四个亚组：AMI<1个月(25例)；AMI 1～3个月(22例)；AMI 3～6个月(23例)；AMI>6个月(20例)。

1.4研究方法

所有入选病例均采用美国迪姆软件公司DMS动态心电图记录仪完整记录24 h心电图数据,并人工去除干扰及伪差,由系统自动分析其DC及DRs值。根据Bauer等[1]和Guzik等[2]的研究结果,判断如下：

① DC分析标准：低危：DC>4.5 ms；中危：DC在2.6～4.5 ms；高危：DC<2.6 ms。

② DRs分析标准：低危：DR4>0.05%,且DR2>5.4%,且DR8>0.005%；中危：DR4>0.05%,且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；高危：DR4≤0.05%。

如果DC与DRs值提示的风险级别不同,则以较高级别定位该患者的风险等级。

1.5统计学处理

2结果

2.1AMI组与正常组DC及DRs值的比较

AMI组DR2、DR4、DR8及DC值均较正常组降低(表1),差异有统计学意义(P<0.01)。

表1　AMI组与正常组DC及DRs值的比较

2.2AMI组与正常组风险分层比较

AMI组与正常组相比,AMI组预测中高风险患者比例明显增加(表2),差异有统计学意义(P<0.01)。

表2　AMI组与正常组风险分层比较

a：与正常组相比,中高风险患者比例明显增加(χ2=18.72,P<0.01)

2.3AMI组冠脉造影结果与风险分层对照

低风险组患者单支病变高于中高风险组(P<0.01)；低风险组患者双支及多支病变低于中高风险组(P<0.01),见表3。

表3　AMI组冠脉造影结果与风险分层对照

2.4AMI组病程分期与预警风险对照

AMI各亚组与正常组相比,心梗6个月以内有较高的中高危风险,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4　AMI组病程分期与预警风险对照

随机选取正常组25例,分别与AMI各亚组相比,a：P<0.05；b：P<0.01

3讨论

心脏猝死是危害人类生命安全的恶性疾患之一,心脏猝死的发生与自主神经密切相关。心脏由迷走神经和交感神经共同支配,二者分别从相反方向调节心肌以满足和适应机体需要,但是心脏自主神经的双重支配作用强度并不对等,在有关猝死的研究中,十分重视自主神经的作用,交感与迷走神经作用的失衡与猝死原因和触发因素直接相关。传统观念认为“猝死的发生与交感神经兴奋性增高密切相关”,现被证实这是一个误区。有学者提出,发生恶性心律失常甚至心脏猝死患者,很大程度上并非交感神经的作用增强,而是迷走神经调节作用的减弱[1-3,6]。迷走神经对心脏有重要的保护作用,这种作用已经被大量的实验和临床研究结果所证实。迷走神经是心脏的减速神经,其兴奋性降低时,心率加快,室颤阈值就会降低,对机体的保护力也随之下降,继而发生致命性的快速的心律失常,即所谓的交感风暴。在心电信息中,凡相邻的两个心动周期中后一个周期较前一个周期延长时,为心率出现减速现象,可视为迷走神经对心率起到了负性调节作用。DC检测就是通过位相整序信号平均技术对这些调节痕迹进行提取与检测,具有定量单独评判分析迷走神经的功能。DC检测因其敏感性高和特异性稳定的优点,是筛选和预警猝死高危患者的一种首选指标[2-4,7]。DRs是指在Holter记录信息中,连续出现RR间期逐渐延长的现象。两者相比,DC反映的是单个心动周期减速的平均强度；DRs则反映了多个心动周期发生的连续减速,是窦性心律在短时间内受迷走神经调节的具体表现。两者从不同侧面反映了迷走神经的功能,两者互相结合、互相补充。

本研究显示,心梗组的DC及DRs(DR2,DR4,DR8)值与正常组比较差异均有统计学意义,且DC与DRs所提示的风险等级与病情的相关性为DC及DRs提示的风险等级越高,表示迷走神经功能损伤越严重,对应的病变数量和范围越广,猝死的风险就越高,这与冠脉造影的结果基本相符。同时AMI组与正常组相比,心梗6个月以内有较高的中高危风险。随着病程由急性期转成进展期或陈旧期,发生中高风险的比例也下降,6个月之后中高危风险仅有15%。这与我们对AMI中高危患者进行的短期随访结果大致相符：38例中高危患者中,病程1个月以内的有4例死于恶性室性心律失常,1～3个月有1例猝死,病程3个月以上和大于6个月的均未发生致命性的心律失常。DC及DRs检测技术作为一种简便易行、无创的检查手段,联合使用可用于猝死低危与高危的双向判定[8],不仅能识别高危患者,早期预警；同时,也排除了低危患者,确定一些没有必要严格执行远期干预的低风险患者,使医疗资源得到合理分配。同时DC和DRs技术是将分析软件整合在整套动态心电图仪中,且都是在生理条件下监测,不受外界因素影响。因此,联合运用该技术预警高危患者势必成为临床新趋势[8]。本研究的不足之处在于进行分组比较时因病例分散,心梗各亚组与正常组样本数偏小,可能存在取样偏差；所有受试者均以窦性节律为前提,而对于房颤房扑或有明显心律失常的患者,能否运用该技术仍需要进一步探讨；此外,各种动态心电图仪采样率的差异是否影响DC和DRs值,也是我们下一步的研究方向。

参 考 文 献

[1] Bauer A,Kantelhardt JW ,Barthel P ,et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523): 1674-1681.

[2] Guzik P,Piskorski J,Schmidt G,et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.

[3] 郭继鸿.心率减速力检测[J].临床心电学杂志,2009,18(1):59-68.

[4] Pan Q,Gong Y,Gong S,et al.Enhancing the deceleration capacity index of heart rate by modified-phase-rectified signal averaging[J].Med Biol Eng Comput,2010,48(4):399-405.

[5] 郭继鸿.猝死预警新技术：连续心率减速力测定[J].临床心电学杂志,2012,21(3)：227-233.

[6] 孙颖锋,郭继鸿.连续心率减速力的临床应用[J].心电图杂志：电子版,2012,1(1)：5-7.

[7] 郑丽凤,王玮.心率减速力检测的应用价值[J].医学综述,2012,18(3)：389-391.

[8] 彭瑞华,白梅.心率减速力检测评估自主神经功能[J].临床心电学杂志,2013,22(3)：183-186.

(本文编辑：李政萍)

Clinical value of deceleration capacity and heart rate deceleration runs in predicting sudden death of patients with acute myocardial infarctionSongKuang-rong,LengYong-qun,LuJia-jia,ZhangShuo,TuWan-hua,YeJing(Department of Electrocardiogram Diagnosis, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China)

[Abstract]ObjectiveTo make risk stratification of patients with acute myocardial infarction(AMI) by detecting deceleration capacity(DC) and heart rate deceleration runs(DRs), and to investigate the clinical significance of the two detection technics in the early warning of cardiac sudden death. MethodsComparative analysis was carried out between 90 AMI patients diagnosed with coronary heart disease by coronary angiography(CAG) (AMI group) and 90 healthy people with normal CAG results(normal group). The two groups underwent 24-hour ambulatory electrocardiography examination while values of DC and DRs were automatically analysed and calculated by software. ResultsThe values of DC and DRs descended significantly in AMI group, and the difference was statistically significant(P<0.01) if compared with those in normal group. There were statistically significant differences of DC and DRs values between the AMI subgroups divided by the course of the disease and normal group. When the the course of AMI was over 6 months, the risk of cardiac sudden death decreased significantly. Meanwhile, the higher the risk indicated by DC and DRs was, the more severe the disease was, which coincided with the quantity and extent of lesioned vessels by CAG. ConclusionDC and DRs can be utilized to analyze vagus nerve function quantificationally and independently. The combined use of the two parameters is quite valuable in prewarning AMI high-risk group.

[Key words]acute myocardial infarction; deceleration capacity; heart rate deceleration runs; coronary angiography; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-03-30)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.010

[中图分类号]R541.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0190-04

通信作者：冷永群,E-mail：lengyongqun@126.com

作者简介：宋旷蓉,主治医师,主要从事心电诊断方面的研究。

基金项目：武汉市卫计委卫生科技计划项目(2003)228