心电散点图快速诊断普通12导心电图难以判别的心律失常三例

吕航　刘鸣　向黎明

430022 湖北 武汉,武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心



心电散点图快速诊断普通12导心电图难以判别的心律失常三例

吕航刘鸣向黎明

430022 湖北 武汉,武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心

[摘要]运用心电散点图诊断普通心电图难以明确或捕捉的心律失常。本文对我院住院期间行动态心电图检查的三例患者的特征性心电散点图图形进行分析诊断。心电散点图不仅记录信息量大,且定性诊断明确,简单易懂,避免了漏诊及误诊,能够给临床提供一定的帮助。

[关键词]心律失常；Poincaré散点图；t-RR散点图；心电图描记术

例1：患者女,59岁,因“心悸、头晕一周”入院。既往曾有“颈椎病,窦性心律不齐及早搏病史”。我院动态心电图检查发现(图1),时间RR间期(t-RR)散点图,见中层为窦律主轴,房性早搏(房早)散点错落分布在主轴上下,条带较宽,且不随窦律主轴改变而改变。Poincaré散点图呈“Y”字型改变。诊断为窦性心律,房性并行心律。

例2：患者女,75岁,“发现风心病40年,胸闷气短一年”入院。平日间断服用“地高辛,呋塞米,螺内酯”。超声提示：左房扩大明显,右房、右室扩大。外院心电图曾诊断“心房颤动(房颤)伴高度房室阻滞”,建议到我院行起搏器植入术。我院门诊心电图示(图2)：未见P波,酷似交界性心律或房颤,RR不等。为明确主导节律,建议动态心电检查,回顾性分析发现(图3),t-RR散点图见条带状较宽,主轴近乎呈直线,说明心律无昼夜变化,主轴上端稀疏,且多在夜间时段,下端较密集。

Poincaré散点图显示全天心率呈网格状,散点图45°线远端未见“曲尺及短棒状”图形,提示无逸搏心律,而是存在房室不等比传导。通过散点图及结合患者病史,诊断为不纯性心房扑动。

例3：患者女,46岁,因“反复晕厥5年,加重一年”入院。食管调搏示：① 窦房结恢复时间正常；② 房室传导功能正常；③ 未诱发出室上性心动过速；④ 频发室性早搏(室早)并见连跳,短阵性室性心动过速。动态心电图检查发现(图4)：全天心搏数72 037次,心率波动于38～103次/min,个别时段室率快时见R-on-T型室早及其诱发尖端扭转型室速(Tdp)。而室率慢时,未见室早及其恶性心律失常,却出现长短RR交替,t-RR散点图在室律慢时见两条分离曲线,可逆性分析P波形态一致,类似房早二联律。而Poincaré散点图整体呈现棒球拍状,提示主导节律起源于窦房结,但其尾部出现明显分叉,考虑存在早搏。

图1　例1患者心电散点图

图2　例2患者普通12导联心电图

图3　例2患者心电散点图

图4　例3患者心电散点图

讨论12导心电图发展至今已有百余年历史,常常是心脏疾病的首选普查手段,但其弊端在于记录信息量小,时间短。而基于动态心电图记录的心电散点图积累了24 h的大量心电数据,Poincaré散点图以(RRn)作为横轴,(RnRn+1)作为纵轴,在二维坐标系中,一定数量的点构成具有特征性的吸引子,通过对不同吸引子进行定性分析心律失常,得出结论[1]。t-RR散点图是将时间作为横坐标,RR间期(RRn)作为纵坐标,绘制的二维条带图,条带的振幅受自主神经影响,而条带的宽度及分层与心律失常有关,同时可进行1 h散点图可逆分析[2],两者互补,方法简单直观,达到“登高望远,纵观全局”看问题的目的。

本文三例患者在普通心电图及动态心电图中均难以给出准确诊断,以提供有益于临床的信息。如例1中房性并行心律,心电图诊断必须符合“① P′P′联律间期不等,② P′P′间有最小公倍数关系,③ 房性融合波”三个条件。普通心电图往往记录时间短,动态心电图P′有时振幅较小或融入QRS-T中不易发现,而Poincaré散点图特征性的“Y”字型表现[3],说明早搏存在传出阻滞及不完全性传入阻滞,不受主导节律影响,提示存在并行心律,而t-RR散点图中围绕主轴上下分布的散点也印证了上述诊断,运用可逆性分析详细图见房早。例2患者外院曾诊断“房颤伴高度房室阻滞”,普通心电图考虑交界性心律或房颤可能,Pioncaré散点图呈网格状分布[4],并非“扇形”,45°线远端未见特征性的逸搏图形(曲尺或短棒型)[5],t-RR散点图可见分层现象,主轴振幅近乎呈直线,说明昼夜节律不明显,整体节律多在主轴以下,提示心率以快为主。主轴以上分布稀疏,且多在夜间时段,可能与迷走张力增高相关。患者多年风心病史,左房扩大明显,心房除极波不明显可能受心房肌纤维化的影响。患者通过药物治疗后,病情稳定,带药随访。例3患者普通心电图常常难以诊断或不易捕捉,因其P波形态一致,联律间期较长,代偿不明显。但从Poincaré散点图整体观上看呈一吸引子“棒球拍状”[4],说明节律起源一致,尾部出现二分布图,提示早搏二联律,t-RR散点图部分时段可见分层,笔者认为用窦性早搏解释,更为合理。而患者在心率快时易出现恶性心律失常,可能与交感风暴相关。

心电散点图根据RR间期动态的变化规律,将24 h的RR间期序列及与时间相关性用一幅直角坐标图进行宏观的表述,利用非线性混沌理论的方法对图形进行分析判断,不仅提高了阅图速度,且避免了漏诊及错诊[6],在表达心律失常方面开辟了新的视角[7]。

参 考 文 献

[1] Esperer HD,Esperer C,Cohen RJ. Cardiac arrhythmias imprint specific signatures on Lorenz plots[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2008 ,13(1):44-60.

[2] 向晋涛,李方洁,杨伶.时间RR间期散点图及其逆向技术[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(5)：445-449.

[3] 汪学东,向晋涛,熊军.利用时间RR间期散点图及逆向技术分析和诊断房性并行心律[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(1)：79-82.

[4] 李方洁,杨新春,白净,等.1153例Lorenz散点图与动态心电图诊断的对比研究[J].临床心电学杂志,2006,15(5):330-333.

[5] 潘运萍,张芳芳,刘儒,等.持续性心房颤动合并逸搏及逸搏节律患者的RR-Lorenz散点图特征[J].中华心血管病杂志,2014,42(6)：481-483.

[6] 刘鸣,向晋涛,吕航.心电分析的新思路:根据散点特征标识心电波形[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(1)：76-78.

[7] 李方洁.重视心电散点图的临床应用[J].临床心电学杂志,2012,21(1)：3-6.

Rapid diagnosis by ECG scatterplot in three cases with arrhythmia hard to be differentiated by ordinary 12-lead ECGLvHang,LiuMing,XiangLi-ming(Cardiac and Pulmonary Function Testing Center, Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan Hubei 430022,China)

[Abstract]ECG scatterplot can be utilized in diagnosing arrhythmias which are difficult for ordinary ECG to specify or capture. This paper selects three patients who underwent ambulatory electrocardiography in hospital. Their characteristic graphs of ECG scatterplots were analyzed and used for diagnosis. ECG scatterplot not only records a large amount of information, but also gives specific qualitative diagnosis easy to be understood, which avoids missed diagnosis and misdiagnosis, and provides references in diagnosing arrhythmia clinically.

[Key words]arrhythmia; Poincaré scatterplot; t-RR scatterplot; electrocardiography

收稿日期：(2015-05-02)(本文编辑：郭欣)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.004

[中图分类号]R541.7

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2015)03-0165-04

作者简介：吕航,主治医师,主要从事无创电生理学检查与诊断,E-mail：Lvhang611@aliyun.com

基金项目：武汉市临床医学科研项目(WXI5B01)