心外膜室性心动过速的心电图特征

张海涛　张树龙

116011 辽宁 大连,大连医科大学附属第一医院心血管检查科(张海涛),心内科(张树龙)



心外膜室性心动过速的心电图特征

张海涛张树龙

116011 辽宁 大连,大连医科大学附属第一医院心血管检查科(张海涛),心内科(张树龙)

[摘要]心外膜室速的心电图有其共同表现：QRS时限≥200 ms,但也有部分时限≤120 ms；起始部有假性Δ波≥34 ms；电轴多数左偏,胸前导联移行在V2以后；V2导联R波达峰值时间延长≥85 ms；最短RS时间≥121 ms。识别左心室起源的心外膜室速：Ⅰ导联呈Q波的基底、心尖部室速；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无Q波的基底部室速；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Q波的基底上部、心尖部室速；最大转折指数可识别左室流出道心外膜室速,当最大转折指数≥0.55可识别远离主动脉窦的心外膜室速。识别右心室起源的心外膜室速：Ⅰ导联呈Q波且右室前壁导联呈QS,预示心外膜室速可能性大；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起始Q波,可在同步电生理标测时观察到位于右心室心外膜起源的室速。但不同部位及不同病因的室速又有其特殊性,术前通过体表心电图进行较为精确的定位对室速消融有一定的指导意义。

[关键词]心外膜室速；心电图；左室流出道；Brugada综合征；早期复极综合征

经心内膜途径消融室性心动过速(室速)是目前治疗室速的常用方法。随着射频消融室速的深入发展,部分位于心内膜深部或心外膜的室速,在心内膜处不易标测和消融,手术成功率低,而通过心外膜途径消融将会成为消除室速的有效办法。因此,术前利用心电图特点判断室速的来源是必要的。

心外膜室速首次在南美锥虫病病例中被认识,约占心外膜室速患者的70%。此后,心外膜结构的重要性在特发性室速、离子通道病和瘢痕相关的非缺血性心肌病、致心律失常右心室发育不良心肌病(ARVD)、冠心病等疾病中逐渐受到重视。

1特发性心外膜室速的心电图特点

特发性心外膜室速主要为局灶性机制,心电图定位的准确率很高。特发性心外膜室速主要起源于心脏大血管(如左右室流出道、心脏大静脉等)附近。掌握常见特发性心外膜室速的心电图特点,有助于明确和鉴别其起源部位。

1.1起源于肺动脉瓣上部

多起源于肺动脉瓣左窦,室速时体表心电图形态与起源于右心室流出道间隔部的室速相近,呈左束支传导阻滞(LBBB)图形,电轴右偏(图1)。由于起源点部位更大,故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅更高,aVL和aVR导联的q波比值较大,V3导联R/S比值明显较大[1]。

1.2起源于主动脉窦

于主动脉三个窦内经导管成功消融特发性室速均有报告,以左冠窦内(图2)最多、右冠窦内次之、无冠窦内罕见[2-5]。以下心电图特点支持源于左、右冠窦室速的诊断：① 呈LBBB图形,伴心电轴右偏,Ⅰ导联以负向波为主,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为大振幅R波,与起源于右心室流出道的室速图形相近(图3)。② 胸前导联V1～V3表现为较高、较宽的R波(V1和V2导联R波时限指数t≥50%),相对较窄的s波,V1导联R/S振幅常≥1/3。胸前导联R波移行早,多数在V1或V2导联,少数在V3导联,但一般不超过V3导联,此特点与起源于右心室流出道的室速图形不同。③ V5和V6导联均无S波,不同于起源于左心室流出道心内膜或二尖瓣环周围的室速。源于无冠窦的室速相对少见,除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为大振幅R波和胸前导联R波的移行早等特点外,Ⅰ导联呈现顿挫的R波或Ⅰ、aVL导联为Rs或R波[2]。此外,若V1～V3导联为qrS波形,提示室速可能起源于左冠窦和右冠窦连接处[6](图4)。

类似右室流出道室早图形,电轴右偏,呈LBBB图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波高大,aVL、aVR导联q波较大

1.3起源于心脏血管解剖走形周围

此类型特发性心外膜室速较少,室速时体表心电图QRS波形态变异较大,与其起源分布范围较广有关[7-8]。共同特点为室速时体表心电图QRS波起始到胸前导联最大转折处的时间(TMD)除以QRS时限(QRSd)的比值(TMD/QRSd),即最大转折指数(MDI)较大,多≥0.55[7]。此类型室速多起源于心前静脉近端与心大静脉的交界处,体表心电图形态介于右心室流出道和左心室流出道室速之间,由于位于间隔部,室速时QRS波宽大不明显。其他部位心外膜室速(如邻近心中静脉、心大静脉等)类似相应部位显性房室旁路所产生的完全预激图形。

胸前导联(V1～V3)移行较早,此不同于起源右室流出道室早特点,R波较宽,S波较窄；

类似右室流出道室早,心电图呈LBBB图形,电轴下偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波高大

2离子通道病心外膜室速的心电图特点

2.1Brugada综合征

Brugada综合征室速的发生机制主要是复极化内部扩散的过度增加,有利于在去极化的心内膜和过早复极的心外膜上形成过早激发波,触发多形室速或室颤。右室流出道是关于去极化和复极化的异常关键区域,因此,它是Brugada综合征室速的常见起源点[9]。有病例表明,经右侧股静脉送消融导管于右室流出道,在Carto标测系统下分别行心内膜面及心外膜面电压标测,结果心外膜面标测时右室流出道前方出现低电压,且局部可见明显碎裂电位,消融后患者心电图V1～V3导联Brugada波消失。所以,Brugada综合征室速的心电图特点是心外膜起源的QRS波群与右室流出道起源点相一致的室性异位搏动,即V1导联QRS波形呈LBBB图形(图5),额面电轴右偏。同时胸前导联R/S>1移行较晚,V1上无r波或r波较小。

心电图呈LBBB图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波高大,V1～V3导联为qrS波

类似右室流出道室早,V1导联呈LBBB图形,电轴右偏,胸前导联R/S>1移行较晚,V1导联r波较小

2.2早期复极综合征

早期复极综合征(图6)既往被认为是正常变异,近期研究表明,健康者早期复极图形可作为复极扩散和心律失常的标记,也说明早期复极与特发性室颤、SCD的相关性[10]。但早期复极综合征发生恶性心律失常的确切机制仍不清楚,可能与心室复极的透壁异质性相关。其中,J波的幅度及ST段抬高的程度对预后可能有显著意义[11]。当心率缓慢时J点上抬明显,更易发生恶性室性心律失常和室颤[12]。虽然,早期复极很常见,但青壮年不明原因猝死却很罕见,因此,很难捕捉早期复极患者室速、室颤发作时心电图。Haïssaguerre等[13]证实早期复极出现在下壁和侧壁的患者易发生特发性室颤,此后多项对照研究[14-16]均证实下侧壁导联的早期复极是恶性预测因子。而Kamakura等[17]发现前壁与下侧壁导联同时出现早期复极相比单独下侧壁导联早期复极的室颤,其发生率明显升高。

心电图示 J点抬高,ST段抬高

早期复极综合征J波主要是心室内外膜心肌之间动作电位复极1、2期特征不同的结果。心外膜动作电位常表现为明显的“切迹”,即有一个峰和圆形隆起,这主要产生于Ito,而心内膜动作电位的Ito较小,所以动作电位缺乏“切迹”。心外膜先除极,其动作电位上切迹所对应的J波则融合于QRS波中,J波消失。J波具有频率依赖性,当心率加快时,心外膜细胞动作电位依赖于Ito的切迹变小,所对应的J波也随之减小,其原因是Ito失活后恢复较慢；反之,当心率减慢时,依赖于Ito的切迹变大,J波也随之增大。在心率缓慢时,J点上抬明显、复极延迟,易发生恶性室性心律失常和室颤(图7)。

A：室早(RonT)后代偿间歇诱发J波增大,导致室颤；B：早期复极综合征患者发生室颤

3病理性心外膜室速的心电图特点

Berruezo等[18]通过心内膜和心外膜标测结果对心外膜出口室速的心电图形态进行了研究。他发现器质性室速存在心外膜出口时其体表心电图存在类似预激综合征的假性Δ波,其持续时间多>34 ms,QRS波起点至V2导联最大转折顶点≥85 ms,胸前导联R波起始至S波最低点时间多>120 ms；分析其可能机制为心外膜出口远离心内膜侧传导速度快的浦肯野纤维,故影响除极早期的激动传导而导致假性Δ波。

3.1非缺血性心肌病

详细的心外膜电解剖机制标测,已经可以确定连续心肌损伤所致的大融合低电压区域。心外膜瘢痕区域比心内膜侧大,分布区域基本一致,通常位于左心室基底侧靠近二尖瓣环区。越来越多非缺血性心肌病患者的室速由心外膜消融解决,较合并缺血性心脏病者多[19]。心外膜室速性QRS波宽度显著增大,Ⅰ导联q波对于预测左心室基底部上外侧心外膜起源室速的敏感性和特异性达88%,而下壁导联无q波也是识别心外膜起源室速的非常敏感的特征(图8)[20]。

心电图示QRS波宽度显著增大,Ⅰ导联q波,下壁导联无q波

3.2致心律失常右心室发育不良心肌病

致心律失常右心室发育不良心肌病(ARVD)是一类右心室心肌病,是正常心肌逐步丢失并被纤维脂肪性组织取代,导致室早、室速(图9)。ARVD的室性异位激动通常起源于右心室,因此呈LBBB图形,QRS波时限较宽,且胸导联的移行较晚[21],与特发性右室流出道室速相似。室速的心电图形态主要是LBBB图形,也可见于右束支传导阻滞(RBBB)图形,但不能排除右心室起源。室速时典型的QRS电轴介于-90°～+110°,QRS电轴极度右偏少见。异常心肌区域的折返是ARVD发生室速最可能的机制,大多数折返环围绕三尖瓣环和右心室流出道诱发出多形性室速,且单一区域也可以产生多形性室速。研究表明,平均每个患者可出现1.8～3.8种不同形态的室速[22]。

3.3冠心病伴发的室速

室速是多种多样的,尤其是心肌缺血或心肌梗死后,室速的形态均不同于非器质性心脏病的室速,因此,根据心电图判断室速起源是不准确的。大多数冠心病室速是由心室瘢痕区域的折返所致。通常心电图表现为假性Δ波≥34 ms,QRS起点至V2导联最大转折顶点≥85 ms,胸导RS>120 ms提示室速折返环出口在心外膜。

下壁心梗伴发室速时,心室激动由后背向前胸进行,故V2～V4导联出现高大R波,一直到V6都存在r或R波[23],呈RBBB型室速。若室速起源靠近室间隔后基底部,则全部胸导呈R波；若室速起源靠近侧壁或后壁,提示梗死区可能累及后侧壁,则胸导呈现R波逐渐下降。QRS电轴指向随室速出口而异,出口靠近室间隔,则电轴左偏；出口偏向侧壁或后壁,电轴右偏或指向上方。少数下壁心梗室速的出口位于间隔靠近主动脉瓣环处。呈LBBB型室速伴电轴左偏,室速出口常在室间隔下基底部。

前壁心梗损伤范围大,因此,心电图定位室速起源准确性较下壁心梗室速差[24]。LBBB图形伴电轴左偏提示起源于间隔的下心尖部,V1～V6导联呈QS型,Ⅰ、aVL导联有Q波。若V1导联有R波,aVL导联有Q波,提示室速出口偏室间隔后部接近中1/3部位。RBBB型室速常起源于心尖部,伴电轴偏上与偏右,V1导联呈qR或单向R波,但V2、V3和/或V4导联总是QS或QR型,若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈QR型,则V2～V6导联均呈QS型。RBBB形伴电轴指向右下,室速起源室间隔,也可起源心尖部上方游离壁,这两种情况下,aVR和aVL导联主波都为负波。LBBB或RBBB型室速伴电轴显著右下偏,室速起源前壁室壁瘤边缘上部[22]。

心电图类似右室流出道室早、室速,呈LBBB图形,QRS波群时限宽,移行晚

4小结

心外膜室速心电图特征(图10)：① QRS时限≥200 ms,但也有部分时限≤120 ms；② 起始部有假性Δ波(最早心室激动到任一心前区导联最早的快速转折之间的距离)≥34 ms,敏感性83%,特异性95%；③ 电轴多数左偏,胸前导联移行在V2以后；④ V2导联R波达峰值时间延长(从QRS波群起点至R波到达峰值后开始下降之间的间期,即类本位转折时间)≥85 ms,敏感性87%,特异性90%；⑤ 最短RS时间(最早心室激动到任一心前导联第一个S波最低点的距离)≥121 ms,敏感性76%,特异性90%。

以上标准可能无法适用于所有左心室和右心室起源的室速,因此缺乏特异性[25]。以下特点可用于识别左心室起源的心外膜室速：① Ⅰ导联呈Q波的基底、心尖部室速；② Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无Q波的基底部室速；③ Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Q波的基底上部、心尖部室速；④ 最大转折指数可识别左室流出道心外膜室速。当最大转折指数≥0.55可识别远离主动脉窦的心外膜室速[26]。对于右心室起源心外膜室速来说,若Ⅰ导联呈Q波且右室前壁导联呈QS,则预示心外膜室速可能性大。同样,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起始Q波,也可在同步电生理标测时观察到位于右心室心外膜起源的室速。心外膜室速在体表心电图有其独特性,可以通过体表心电图的特点推测心外膜室速的起源,为室速的标测和消融提供帮助。

当MDI≥0.55时,敏感性为100%,特异性为98.7%。

[1] Sekiguchi Y,Aonuma K,Takahashi A,et al.Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(6): 887-895.

[2] Kanagaratnam L,Tomassoni G,Schweikert R,et al.Ventricular tachycardias arising from the aortic sinus of valsalva:an under-recognized variant of left outflow tract ventricular tachycardia[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(5): 1408-1414.

[3] Ouyang F,Fotuhi P,Ho SY,et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp:electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(3):500-508.

[4] Hachiya H,Aonuma K,Yamauchi Y,et al.How to diagnose,locate,and ablate coronary cusp ventricular tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(6):551-556.

[5] Hachiya H,Aonuma K,Yamauchi Y.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia[J].Pacing Clin Electrophysiol,2000,23(11 Pt 2):1930-1934.

[6] Sadanaga T,Saeki K,Yoshimoto T,et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia of left coronary cusp origin[J].Pacing Clin Electrophysiol,1999,22(10)：1553-1556.

[7] Daniels DV,Lu YY,Morton JB,et al.Idiopathic epicardial left ventricular tachycardia originating remote from the sinus of Valsalva: electrophysiological characteristics,catheter ablation,and identification from the 12-lead electrocardiogram[J].Circulation,2006,113(13):1659-1666.

[8] Schweikert RA,Saliba WI,Tomassoni G,et al.Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed ablations[J].Circulation,2003,108(11):1329-1335.

[9] Campuzano O,Brugada R,Lglesias A.Genetics of Brugada syndrome[J].Curr Opin Cardiol,2010,25(3):210-215.

[10] Antzelevitch C,Yan GX,Viskin S.Rationale for the use of the terms J-wave syndromes and early repolarization[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(15):1587-1590.

[11] Bentio B,Guasch E,Rivard L,et al.Clinical and mechanistic issues in early repolarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(15):1177-1186.

[12] Haïssaguerre M,Sacher F,Nogami A,et al.Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(7):612-619.

[13] Haïssaguerre M,Derval N,Sacher F,et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].N Engl J Med,2008,358(19):2016-2023.

[14] Nam GB,Ko KH,Kim J,et al.Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome[J].Eur Heart J,2010,31(3):330-339.

[15] Derval N,Simpson CS,Birnie DH,et al.Prevalence and characteristics of early repolarization in the CASPER registry: cardiac arrest survivors with preserved ejection fraction registry[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(7): 722-728.

[16] Rosso R,Adler A,Halkin A,et al.Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization: putting the evidence into perspective[J].Heart Rhythm,2011,8(6):923-929.

[17] Kamakura T,Kawata H,Nakajima I,et al.Significance of non-type l anterior early repolarization in patients with inferolateral early repolarization syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(17):1610-1618.

[18] Berruezo A,Mont L,Nava S,et al.Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular tachycardias[J].Circulation,2004,109(15):1842-1847.

[19] Cano O,Hutchinson M,Lin D,et al.Electroanatomic substrate and ablation outcome for suspected epicardial ventricular tachycardia in left ventricular nonischemic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(9):799-808.

[20] Vallès E,Bazan V,Marchlinski FE.ECG criteria to identify epicardial ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy[J].Circ Arrhythm and Electrophysiol,2010,3(1)：63-71.

[21] 张黔桓,詹贤章,黄峻,等.致心律失常性右室心肌病室性心动过速伴左束支传导阻滞的特点[J].广东医学,2013,34(13)：1999-2001.

[22] Cox MG,Nelen MR,Wilde AA,et al. Activation delay and VT parameters in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy:toward improvement of diagnostic ECG criteria[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19(8):775-781.

[23] Miller JM,Scherschel JA. Catheter ablation of ventricular tachycardia: skill versus technology[J].Heart Rhythm,2009,6(8suppl):s86-s90.

[24] Haqqani HM,Morton JB,Kalman JM.Using the 12-lead ECG to localize the origin of atrial and ventricular tachycardias:part2-Ventricular tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(7)：825-832.

[25] Josephson ME,Callans DJ.Using the twelve-lead electrocardiogram to localize the site of origin of ventricular tachycardia[J].Heart Rhythm,2005,2(4): 443-446.

[26] Natale A,Raviele A,Al-Ahmad A,et al.Venice chart international consensus document on ventricular tachycardia/ventricular fibrillation ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21(3)：339-379.

论著

Electrocardiographic features of epicardial ventricular tachycardiaZhangHai-tao1,ZhangShu-long2(1. Cardiovascular Examination Department, 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China)

[Abstract]Epicardial ventricular tachycardial(VT) demonstrates common electrocardiographic features: QRS duration ≥200 ms, however, it ≤120 ms partly; There is false Δ wave ≥34 ms at the beginning; Left axis deviation is in majority; Precordial leads migrate after V2lead; The time to reach the peak for R wave is prolonged by over 85 ms in V2lead; The shortest RS duartion ≥121 ms. The following features help to identify epicardial VT originating from left ventricle: VT originating from the base and apex of heart with Q waves inⅠlead; Basal VT without Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads; VT originating from the upper base and apex of heart with Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads. Maximum deviation index(MDI) can be used in identifying epicardial VT originating from left ventricular outflow tract. When MDI ≥0.55, epicardial VT originating far from aortae sious can be identified. The following features help to identify epicardial VT originating from right ventricle: it implies big chance of epicardial VT when there is Q wave in Ⅰlead and QS in right ventricular anterior wall lead; Epicardial VT originating from right ventricle can be observed during synchronous electrophysiological mapping when there are initating Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads. However, VT with different originating locations and different causes possess its unique electrocardiographic features. Before VT ablation, accurate location by surface ECG proves to be instructive.

[Key words]epicardial ventricular tachycardia; electrocardiogram; left ventricular outflow tract; Brugada syndrome; early repolarization syndrome

收稿日期：(2015-04-15)(本文编辑：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.006

[中图分类号]R541.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0172-08

通信作者：张树龙,E-mail:zhangshulongmd@yahoo.com

作者简介：张海涛,主治医师,主要从事心律失常和离子紊乱方面的研究。

基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目(2013023032)