不同腔内碎石方法在治疗妊娠期输尿管结石的疗效与安全性比较

刘明生　周红庆　张小德　邓体斌　许陈祥　邵涛　吴尧　谢平波　朱少杰　杨琼秀　翟云春

1云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科二病区 655000 云南曲靖



不同腔内碎石方法在治疗妊娠期输尿管结石的疗效与安全性比较

刘明生1周红庆1张小德1邓体斌1许陈祥1邵涛1吴尧1谢平波1朱少杰1杨琼秀1翟云春1

1云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科二病区 655000 云南曲靖

[摘要]目的：探讨经尿道输尿管镜钬激光碎石术(HL)与气压弹道碎石术(PL)在治疗妊娠期输尿管结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析78例妊娠期输尿管结石患者临床资料，其中HL41例，PL37例。结果：HL组在碎石时间及一次结石清除率优于PL组(P⟨0.01)，但术后平均住院天数、术后早产率及并发症发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：HL与PL均是妊娠期输尿管结石较为安全的方法，但HL更为高效，可作为首选。

[关键词]输尿管镜；输尿管结石；钬激光；气压弹道碎石；妊娠期

肾绞痛是妊娠期输尿管结石的常见症状。虽然70%～80%的输尿管结石患者经保守治疗后症状好转[1]，但仍有20%～30%患者经保守治疗无效而需要外科手术干预[2,3]。随着输尿管镜技术的不断发展成熟，在处理妊娠期输尿管结石时输尿管镜碎石技术越来越受到临床泌尿外科医生的重视。对2008年10月～2015年3月，我们利用两种不同碎石方法对78例妊娠期输尿管结石患者进行治疗，并比较两种不同碎石方法的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1临床资料

78例患者，年龄20～38岁，平均25.3岁。病程4～37 d，平均9.5 d。发病时孕周12～36周。初产妇49例，经产妇29例。均为输尿管中下段结石。42例患者经超声检查诊断输尿管结石，36例为拟行经输尿管镜检支架置入术时行输尿管镜检确诊输尿管结石。临床资料见表1。根据碎石方式不同，分为两组，其中经尿道输尿管镜钬激光碎石术(holmium laser lithotfipsy, HL)41例，气压弹道碎石术(pneumatic lithotripsy, PL)37例，所有患者均经超声或留置输尿管支架时行输尿管镜检查明确诊断，两组患者在年龄、孕周、结石长径上均差异无统计学意义。手术均由同一专业组医生完成，分别比较两组手术时间、手术成功率、并发症发生率、术后住院时间、术后早产率等。

1.2手术方法

两组患者采用连续硬膜外麻醉或局部表面麻醉，截石位，在直视下经尿道外口置入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝或输尿管导管，导丝或导管引导下输尿管镜进镜。HL组：置入钬激光光纤尽可能将结石碎成粉末状，残余结石<2 mm；另外须避免光纤与输尿管壁接触，以免损伤输尿管壁，若发现结石周围合并狭窄或息肉，切开狭窄环或息肉，暴露结石后再施行碎石，碎石后输尿管留置F5或F6双 J 管，术后 4 周在膀胱镜下拔除，术后留置导尿管2～3 d。PL组：自输尿管镜专用通道插入碎石杆，进至结石出，将结石轻压在输尿管壁以免结石移动，启动空气压缩泵，采用连续脉冲式或单个脉冲式击碎结石，将结石击碎至 <3 mm大小，相对较大的结石则利用取石钳取出。碎石后输尿管留置F5或F6双J管，术后4周在膀胱镜下拔除，术后留置导尿管2～3 d。

表1　HL组与PL组临床资料比较

1.3统计学处理

2结果

HL组与PL组临床资料差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性(表1)。两组一次结石清除例数分别为36例和28例，两组在一次结石清除率及碎石时间的差异有统计学意义，详见表2。HL组术中结石上移2例，术后输尿管狭窄1例。术后平均住院天数为4.6 d。PL组术中结石上移3例，输尿管穿孔2例，术后发热1例。术后平均住院天数为4.7 d。PL组1例患者术后出现胎动频繁，不规律宫缩，经保胎治疗后好转，足月生产。两组患者均无早产病例。两组患者在术后平均住院天数、并发症发生率方面的差异无统计学意义(表2)。

3讨论

虽然大部分妊娠期输尿管结石均可通过保守治疗而达到良好的的效果，从而避免外科手术干预。但临床上仍有部分患者经保守治疗无效，反复出现肾绞痛，甚至导致感染、引起流产或早产。约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗[4]。体外冲击波碎石易严重影响胎儿的健康，开放手术可能引起宫缩，极易引起流产或早产，皆列为禁忌[5]。Watterson 等[6]认为逆行输尿管镜下碎石术操作局限在泌尿系腔内，且孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤对孕妇和胎儿的影响很小，几乎无产科并发症。尤其近年来输尿管镜技术的日期成熟，越来越多的临床医生选择利用输尿管镜碎石技术处理妊娠期输尿管结石，且取得良好的效果。随着输尿管镜设备的改进及技术的成熟， 输尿管镜腔内碎石术成为保守治疗无效时的一个重要选择。有学者认为输尿管镜可在直视下发现结石并处理结石， 妊娠合并输尿管结石的腔内治疗是安全可行的，也是一种有效地治疗手段[7,8]。

PL的工作原理是利用压缩气体产生的能量驱动手柄内的子弹体，利用碎石杆将产生的能量传递到目标结石，以脉冲的方式不断冲击结石，当压缩气体产生的能量传至结石时导致结石渐渐解体从而达到碎石的效果[9]。气压能转换成机械能的过程中很少产生热能，冲击前后振幅不超过2.0 mm，因此对组织几乎没有损伤。利用钬激光进行碎石的原理是光热学效应，术中结石直接接收钬激光的较大能量，导致结石整体温度升高并产生明显的热化学反应，使结石分解，钬激光利用(钻孔效应)将目标结石击碎为细小的碎粒并排出体外，且能够粉碎各种成分的泌尿系结石[10]。

本组患者无论采用钬激光或气压弹道碎石，均未发生早产或流产等产科并发症，亦未发生输尿管结石相关的严重并发症，HL组1例患者术后出现不规律宫缩，胎动频繁等症状，经请产科会诊，及时保胎、对症等处理后，病情稳定并足月生产。说明输尿管镜碎石技术在处理此类患者时是安全的，但PL组患者有输尿管穿孔的病例，通过分析病例发现，导致穿孔的原因主要是结石嵌顿，且击碎后结石直径相对较大，周围输尿管息肉，手术操作时担心进水灌注压力过大而影响胎儿安全，故因此导致视野不清晰而误伤输尿管，但均未出现严重后果。遇到上述情况时需要尽量留置安全导丝或输尿管导管，至少需越过结石所在部分输尿管。另外保持膀胱内低压亦很重要，在进行碎石操作时，需留置导尿管引流尿液，以减轻膀胱对胎儿的压迫。在使用钬激光碎石时，需尽量将结石击碎呈粉末状，以减少取石时间。采用气压弹道碎石时，由于碎石探针对结石有一定冲击力，且碎石后直径相对较大，结石容易上移，故当遇到质地较硬的结石，结石上移的概率增加，且碎石时间较长，因此钬激光在碎石时间及一次结石清除率方面优势明显，其优势在于：①钬激光可以更精确地将结石粉末化，不用多次反复取石，减少输尿管镜进镜次数，缩短手术时间及减少反复进镜对输尿管的刺激，增加孕妇及胎儿的安全性；②钬激光碎石时，只要操作仔细，视野清晰，可使输尿管穿孔发生的概率降低，而气压弹道碎石如果技术娴熟，操作仔细虽也能避免输尿管穿孔，但可能更难掌握；③在遇到质地较硬结石时，HL也能达到理想碎石效果。在处理妊娠期患者输尿管结石时，应在保证安全的前提下尽量缩短手术时间。但在没有条件的情况下，PL也不失为一种选择，只要技术熟练，PL处理妊娠期输尿管结石也是安全的。本组PL组虽有输尿管穿孔的情况发生，但并没有出现严重后果，但熟练的输尿管镜操作技术是手术安全的必要保证。

表2　观察组与对照组临床资料比较

总之，HL与PL均是妊娠期输尿管结石较为安全的方法，但HL更为高效，在碎石时间及结石清除率方面优势明显，可作为首选。

[参考文献]

[1]Polat F, Yesil S, Kiral M, et al. Treatment outcomes of semirigid ureterorenoscopy and intracorporeal lithotripsy in pregnant women with obstructive ureteral calculi. Urol Res, 201 1,39(6): 487-490.

[2]Biyani CS, Joyee AD. Urolithiasis in pregnany.Ⅱ: management. BJU Int, 2002,89(8):819-823.

[3]Yasar B, Necmettin P, Haluk S, et al. The efficacy and safety of ureteroscopy for ureteral calculi in pregnancy: our experience in 32 patients. Urol Res, 2012,40(5):531-535.

[4]那彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病治疗指南(2014 版).北京:人民卫生出版社,2014:154.

[5]袁坚,雷鸣,李逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志,2005,26(5):324-326.

[6]Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, et al. Ureteroscopy and holmium, YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology, 2002, 60(3):383-387.

[7]陈文忠,桂志明,何锦园,等.妊娠期尿路结石的治疗.临床泌尿外科杂志,2011,26(11):849- 851.

[8]孙华宾,刘雅峰,刘燕,等.腔内微创技术治疗妊娠并发输尿管结石.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(3):227-229.

[9]Tas S, Tugcu V, Mutlu B, et al. Incidence of uretral stricture after ureterorenscopic pneumatic lithotripsy for distal ureteral calculi. Arch Ital Urol Androl, 2011,83(3):141-146.

[10]Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Successful outcome of flexable ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater. Int J Urol, 2012,19(3):264-267.

论著

Efficacy and safety of different methods in the treatment of ureteral calculiin pregnancy

LiuMingsheng1ZhouHongqing1ZhangXiaode1DengTibin1XuChenxiang1ShaoTao1WuYao1XiePingbo1ZhuShaojie1YangQiongxiu1ZhaiYunchun1

(1Department of Urology, No. 1 People Hospital of Qujing, Qujing 655000, China)

Corresponding author: Zhou Hongqing, 18908741981@189.cn

AbstractObjective: To ivaluate the efficacy and safety of holmium laser lithotripsy (HL) and pneumatic lithotripsy (PL) in the treatment of ureteral calculi in pregnancy. Methods: Seventy-eight cases of ureteral calculi treated with ureteral calculi lithotripsy were retrospectively analyzed, including 41 cases of HL, and 37 cases of PL. Results: The HL group was superior to that of PL in the time of lithotripsy and the stone removal rate (P⟨0.01), but there were no significant differences in the average length of hospital stay and the incidence of complications after operation between HL group and PL group (P>0.05). Conclusions: Both HL and PL are relatively safe methods for ureteral calculi in pregnancy. However, HL is more effective and can be used as the first choice.

Key wordsureteroscopy; ureteral calculi; holmium laser lithotfipsy; pneumatic lithotripsy; pregnancy

[文章编号]2095-5146(2015)05-283-03

[中图分类号]R693

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-21

通讯作者：周红庆，18908741981@189.cn