全麻复合超声引导颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用和进展

王雅麒，李 凯，金 蕾，赵国庆，李龙云

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)



*通讯作者

全麻复合超声引导颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用和进展

王雅麒，李 凯，金 蕾，赵国庆，李龙云*

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

颈丛阻滞是针对颈部组织的镇痛技术，满足甲状腺手术镇痛需求，复合全麻应用于临床。超声引导区域阻滞取得突破性进展，提高区域阻滞安全性和成功率[1]。借助其定位目标神经的优势，超声引导颈丛阻滞也应势发展。本文拟对各类颈丛阻滞在甲状腺术中的应用情况、镇痛效果及研究现状进行论述，以期为超声引导颈丛阻滞的进一步研究提供参考。

1 颈丛的解剖生理

颈神经丛由C1-4脊神经腹支组成，分为颈深丛和颈浅丛，位于中斜角肌和肩胛提肌表面、胸锁乳突肌深面。颈浅丛支配颈部前外侧皮肤感觉，其橫支支配甲状腺实质[2]。深丛位于头长肌和中斜角肌间隙内[3]，支配肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。

2 颈神经丛阻滞操作和注意事项

颈浅丛阻滞时探头置于环状软骨平面，于胸锁乳突肌深面可见前、中斜角肌，注药于胸锁乳突肌及斜角肌间的穿刺点[4]，药物沿其前缘浸润，形成局部麻醉区域供开皮[5]。颈深丛阻滞时探头置于C4椎体水平，确认解剖标记头长肌。颈交感干位于头长肌上部椎旁筋膜侧后方,于头长肌、中斜角肌间隙注药，避免阻滞颈交感干，引起Horner综合征[3]。

3 局麻药物

罗哌卡因是长酰胺类局麻药，通过抑制神经细胞钠离子通道，抑制神经细胞兴奋和传导[6]。与布比卡因相比，心脏毒性低，促使血管收缩，限制药物吸收[7]，减少迷走反射，增强心血管功能，适用于高心血管风险患者[8]。

布比卡因为长酰胺类局麻药，起效快，维持时间长[9]。0.5%布比卡因与罗哌卡因感觉神经阻滞效果一致，但罗哌卡因运动神经阻滞效果较差[7]。可用浓度0.25-0.5%、容量5-20 ml的布比卡因行阻滞，尽管高浓度/容量局麻药更满足手术要求，但尚待研究以确定最适药物浓度及容量[10]。

4 颈丛阻滞的选择

甲状腺叶切除多局限于一侧，神经末端多延伸至对侧，无论单纯腺叶或甲状腺全切，均应行双侧阻滞[11]。

4.1 双侧颈浅丛阻滞(bilateral superficial cervical plexus block，BSCBs)

BSCBs已成为甲状腺、旁腺手术常用镇痛技术之一[12、13]。颈浅丛分支是感觉神经，BSCBs满足甲状腺手术镇痛需要[14]。Yavuz[10]等首次对超声引导BSCBs镇痛效果进行研究，阻滞组术后6h、12h、24h吗啡用量明显减少(P<0.05)。Andrieu G[15]等也为BSCBs围术期镇痛效果提供支持。Suh[16]等指出BSCBs较双侧颈深浅丛阻滞及单纯全麻术中、PACU内阿片类用量明显减少(P<0.05)。平静和吞咽时，切口痛明显减轻。徐颖对BSCBs及单侧颈深浅丛比较得出BSCBs镇痛效果更好且并发症更少[6]。H-D Cai[17]等指出BSCBs患者恶心呕吐发生率在术后24 h内明显减低，术中芬太尼使用量(158±31 μg)远低于全麻组(208±49 μg)，术后0 h、4 h、8 h VAS评分显著降低。Shih[12]等支持上述结果，且平均住院时间缩短为2.5天(P=0.011)。而Eti[18]等证实浅丛阻滞不能满足术后镇痛需要。更有meta分析指出全麻下行BSCBs减轻术后6 h、24 h疼痛，但镇痛药量、术后止吐效果待深入分析[19]。

BSCBs并发症包括局麻药误注颈内动、静脉致药物中毒，入实质致局限性血肿，浸润喉返神经致声带麻痹[11],导致声嘶[10]，浸润颈交感干出现Horner综合征[17]。渗入肌间沟区域，致臂丛阻滞，甚至膈神经麻痹[12]。行斜角肌间隙阻滞时降低药物剂量和浓度可降低臂丛及膈神经阻滞风险[20]。

BSCBs在镇痛(术中、PACU和切口痛等)及预防术后并发症等方面优势显著。甲状腺术后恶心呕吐发生率为63%-84%，阿片类药物应用及切口痛是术后恶心呕吐危险因素[17]，全麻下行BSCBs可减少阿片类使用量，缓解切口痛，降低术后恶心呕吐发生率。

4.2 双侧颈浅丛复合单侧颈深丛阻滞(deep cervical plexus block,DCB)

有研究将颈深丛复合全麻用于甲状腺手术，因操作复杂且术后并发症多，常见膈神经麻痹(55%),所以不适推行[21]。

4.3 双侧颈浅丛复合颈深丛阻滞(bilateral combined superficial and deep cervical plexus block,COCPBs)

Aunac S[21]等行COCPBs后阿片类药量明显减少(P<0.05),术后24 h仅1名患者使用曲马多。73%、69%患者术后2 h、24 h内无需镇痛药。Riyadh[22]等试验中BSCBs、COCPBs组术中瑞芬太尼用量为全麻组的39.97%、41.67%，PACU、24 h内吗啡量减少50%、60%，组间无统计学差异。Yinglan Su[8]等针对慢性肾衰合并继发性甲旁亢患者行COCPBs及BSCBs阻滞，患者术后1 h、4 h、8 h血流动力学参数轻度高于基础值，有统计学意义(P<0.05)。全麻组恶心呕吐发生率远高于阻滞组。镇痛药量不足致应激状态下激素水平激增，增加围术期并发症发生率。COCPBs及BSCBs复合全麻镇痛显著，降低术中应激，减轻术后恶心呕吐，改善肾衰预后[8]。

COCPBs严重并发症包括：局麻药误注椎动脉、蛛网膜下腔、硬脑膜外腔和膈神经麻痹。有1例出现臂丛阻滞，肩部运动受限，C6、7支配区及右臂痛温觉丧失[21]。

全麻复合COCPBs镇痛高效，减少术中、PACU及24 h镇痛药量，减轻恶心呕吐等并发症，降低术中应激，维持血流动力学稳定，改善预后。大量研究表明COCPBs与BSCBs在上述方面无统计学差异，鉴于颈深丛操作复杂且术后并发症严重，首选全麻复合BSCBs行甲状腺手术。

全麻复合超声引导BSCBs安全可靠，可控性强，术后镇痛显著，有效减轻术后并发症，缩短住院时间，为术后快速康复创造有利条件。颈丛阻滞一度因其严重并发症而限制使用，备受关注的膈神经麻痹可通过超声动态监测进行预判，采取防治措施，以防不良预后。

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1007-4287(2016)11-1975-03

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