自发性胸腰段椎管内硬膜外血肿1例

杨永涛，王明帅，范正洋，张廷龙，任仰光，徐勤利，赵宝林

(吉林大学中日联谊医院 脊柱外科,吉林 长春130033)



*通讯作者

自发性胸腰段椎管内硬膜外血肿1例

杨永涛，王明帅，范正洋，张廷龙，任仰光，徐勤利，赵宝林*

(吉林大学中日联谊医院 脊柱外科,吉林 长春130033)

自发性椎管内硬膜外血肿 (spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)指病因不明、非医源性和创伤因素所致的血液在椎管内硬膜外腔非特异性聚集。临床罕见，多进展迅速， 常因对该病认识不足而延误治疗，出现严重的神经功能障碍，预后较差，甚至出现神经功能的永久性损伤[1]。我院收治1例自发性胸腰段硬膜外血肿患者，报道如下。

1 临床资料

患者男，65岁，因“腰背部疼痛伴双下肢无力4 d”于2014年11月2日由外院转入我院。 患者4 d前无明诱因出现腰背部疼痛，程度剧烈，无明显放射痛，前往当地医院骨科就诊，行腰椎MRI+增强检查提示：“T11、T12椎体水平后方脊髓外椎管内椭圆形稍长T1稍长T2异常信号影，增强扫描，病灶不均匀强化。椎管内脊膜瘤？”(图1a-b)，给予激素、甘露醇脱水及营养神经治疗，疼痛有所缓解，但双下肢较之前活动障碍，为求进一步治疗，转入我院，患病以来，大小便正常。患者既往心房颤动病史，长期口服华法林，无明显外伤史及家族遗传病史。转入我院后查体脊柱正常生理弯曲，腰背部明显的压痛、叩击痛，四肢及躯体感觉正常，未查及躯体感觉平面，四肢肌力均5级，双下肢肌张力正常，无感觉减退区域，四肢腱反射正常引出，双侧的霍夫曼征阴性，双侧巴宾斯基征阳性，Frankel神经功能E级。入院后诊断为“胸腰段自发性椎管内硬膜外血肿”。化验凝血常规，结果：PT、R、INR增高，PA降低。入院后继续给予营养神经治疗，未继续使用激素及脱水药，欲择期行手术清除血肿，但入院后3 d，手术前一天给予复查腰椎MRI+增强示：T11、T12后方血肿较上次检查时明显减小，且由椭圆形变为长条状(图2a-b)，且患者感腰背部及双下肢症状较入院时明显减轻，遂改为继续行保守治疗。2 d后患者出院，一月后复查腰椎MRI，T11、T12椎管内硬膜外血肿基本消失(图3a-b)。随访1年余，未再出现腰背部及双下肢症状，神经功能基本正常。

2 讨论

自发性椎管内硬膜外血肿是临床上罕见的疾病，其发生率 1/100 万，占椎管内占位性疾病的0.3%-0.9%[2]，该病好发于颈胸段脊髓，腰段脊髓发病较少见[3]。其起病隐匿，一经发病多进展迅速。Jackson于1896年首次报告了该病，一直以来对于该病病因尚无统一定论。笔者认为导致该病的原因主要有高血压 、血管畸形、肿瘤以及抗凝药物等的使用。该例患者因长期服用华法林，可能是导致本次发病的主要原因。

自发性椎管内硬膜外血肿根据血肿形成的速度、对脊髓的压迫程度以及压迫的位置可出现比较典型的临床症状，主要表现为血肿出现部位剧烈的根性疼痛，继而出现病变部位以下的运动感觉障碍，最后累及括约肌功能，一般运动受累要较感觉出现的早且严重[4]。

MRI平扫+增强是诊断SSEH的确切手段，也有CT诊断SSEH的文献报道，但与MRI相比缺乏特异性， MRI可清楚的显示血肿的位置、大小以及相应部位的脊髓受压情况[5]。 根据出血时间不同，可出现相应的信号变化，以T2WI更具特征性：超急性期(<24 h)：T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号；急性期(1-3 d)：T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号；亚急性早期(3-7 d)：T1加权像呈高信号，T2加权像呈低信号；亚急性晚期(7-14 d)：T1、T2加权像均为高信号；慢性期(>14 d)：T1、T2加权像均为高信号，增强扫描还可表现为血肿周边条带样强化[6]。

自发性椎管内硬膜外血肿是临床少见的急症，血肿压迫如不及时处理可致脊髓不可逆性损伤。一直以来主流的观点为，一旦确诊就尽快采取积极的手术干预，清除血肿以解除对脊髓神经的压迫，发病后12 h以内是行手术治疗的最佳时机，以期最大限度恢复神经功能[7]。对于像本例患者这样血肿明显但症状较轻且神经损伤不明显者应复查MRI+增强，警惕血肿是否较之前吸收变小，避免仓促的依据发病时的MRI就行手术治疗，在给患者可能带来相应手术并发症的同时也造成巨大经济损失。Priest于1935年第一次报道了SSEH的保守治疗，也有学者陆续报道了SSEH保守治疗的病例。因胸腰段以下椎管内径相对较大，脊髓或马尾神经向前活动的空间较大，结合本例患者及相应的文献报道，符合以下情况者可试行保守治疗：(1)患者症状较轻，神经功能尚可，Frankel分级为E级；(2)虽然症状相对较重，Frankel分级为D级，但神经功能正处于逐渐恢复且MRI示血肿有吸收趋势者；(3)合并其它方面的疾病，具有明显手术禁忌者[8]。SSEH的保守治疗主要包括：(1)去除血肿发生的诱因：因SSEH的发生主要是因为椎管后方静脉血管压力过大破裂所致，所以应尽量不做可致胸腹腔压增高的动作，长期接受抗凝治疗的患者可暂停服用抗血小板药物，本例患者入院后停用抗血小板药物，一周后凝血常规恢复正常，可能与血肿未进一步增大有关。(2)积极的药物治疗：包括激素、脱水药及营养神经药物。亦有学者报道过高压氧治疗对SSEH患者脊髓神经恢复的作用。(3)康复治疗：对于神经功能恢复不明显者，可进行积极的神经功能康复治疗。在以上保守治疗的同时，应密切观察病情变化，提前做好急诊手术的准备，一旦发现病情进展可及时行血肿清除以避免因一味的观察、等待而导致不可逆的神经功能损害。

[1]Guzel A，Simsek O,Karasalihoglu S.Spontaneous spinal epidural hematoma after seizure :A case report [J].Clin pedialr (phila),2007,46(3):263.

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[3]Silvio S,Francesco G,Maida G,et al.Spontaneous and idiopathic chronic spinal epidural hematoma two case reports and review of the literature [J].Eur Spine J,2009,18(11):1555.

[4]Matsumura A,Namikawa T,Hashimoto R,et al.Clinical management for spontaneous spinal epidural hematoma:diagnosis and treatment [J].Spine J,2008,8(3):534.

[5]Braun P,Kazmi K,Nogeus-Melendezp,et al.MRI findings in spinal subdural and epidural hematoma [J].Eur J Radiol,2007,64(1):119.

[6]王安明，朱丽丽，赵汉清，等.自发性脊髓硬膜外血肿MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志，2006,17(2)：98.

[7]Michacl TL,Randall WP,Joseph EH,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome[J].Neurosurg,1995,83(7):1.

[8]韩芸峰，王振宇，陈晓东.自发性椎管内硬膜外血肿保守治疗3例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2014,24 (7)：663.

1007-4287(2016)11-1941-02

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