球盘状胎盘前置血管破裂并发胎盘早剥1例分析

佟玲玲,刘 莉*,敖 禹,杨 雪

(1.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033；2.吉林大学第一医院)



*通讯作者

球盘状胎盘前置血管破裂并发胎盘早剥1例分析

佟玲玲1,刘 莉1*,敖 禹2,杨 雪1

(1.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033；2.吉林大学第一医院)

1 临床资料

病例：29岁孕妇，因停经29 1/7周，大量阴道流血半小时急诊入院。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。入院时查体：体温：36.6 ℃；脉搏：68 次/分；呼吸：18 次/分；血压：150/80 mmHg。一般状态良好，无贫血貌，心肺听诊未闻及明显异常。腹部略膨隆。阴道流血明显减少，约为平素月经量的一半。产科查体：宫高28 cm，腹围96 cm，胎方位LOA位，胎心148次/分，胎动良好头先露，浮动，不规律宫缩，胎膜未破，未行阴道检查。产科彩超：子宫增大，宫腔内可探及一胎儿，胎头位于下方，颅骨环完整，双顶径7.8 cm，脐带绕颈一周，颜面、脊柱、四肢显示欠清晰，胎心、胎动良好。股骨长5.3 cm，胎盘位于右侧壁，0级，脐带附着胎盘边缘，胎盘最厚处5.3 cm，回声不均匀。羊水深度4.8 cm。立即给予止血、促胎肺成熟、抑制宫缩对症治疗。胎心监护：胎心波动130-160次/分，狭窄型，20 min无明显胎动，0.5 h后复查彩超提示胎盘最厚处5.4 cm，胎盘下缘至宫颈内口处可探及大小约6 cm×4 cm不均质低回声。入院后反复测量血压均为150/80 mmHg，妊娠期高血压疾病 轻度子痫前期诊断明确，胎盘变化考虑胎盘早剥或不除外球拍状胎盘伴前置血管不全破裂，向患者及家属交代随时可能胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。1 h后再次复查彩超提示脐带插入口位于胎盘边缘，于胎盘下缘至宫颈内口处可探及大9.1 cm×5.0 cm的低回声区。上级医师会诊后考虑患者有球拍状胎盘前置血管不全破裂，且不除外胎盘早剥，已有胎儿窘迫，再次与患者及家属沟通病情：随时可能胎死宫内等不良妊娠结局，产妇随时可能出现阴道大量流血、失血性休克、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、凝血功能障碍、DIC等。故立即行低颈式剖宫产术终止妊娠，剖宫产术中以LOA娩出一男性活婴，体重1200 g，胎盘自然娩出。术后检查胎盘，脐带附着于胎盘边缘，呈球拍状，入口处可见凝血块，清除凝血块后见脐带附着处可见怒张的血管，凝血块系一条怒张的血管不全破裂，血液外渗所致，胎盘表面可见压迹，占胎盘总面积的1/5。术中进一步明确临床诊断4胎1产孕29 2/7周LOA早产已产、胎盘早剥、球拍状胎盘伴前置血管不全破裂、妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期、胎儿窘迫、妊娠期糖尿病、脐带绕颈、早产儿、低体重儿。

2 讨论

正常脐带附着于胎盘的正中或正中稍偏位置，而帆状胎盘、球拍状胎盘等均属胎盘形态异常。当脐带附着于胎盘边缘似球拍状或扇形时为球拍状胎盘，脐带附着部位异常可合并胎盘血管前置。据文献报道[1]球拍状胎盘和帆状胎盘前置血管破裂发生率约为1%，一旦前置血管破裂或不全破裂，导致出血或前置血管受压均可导致胎死宫内等不良妊娠结局，尤其是球拍状胎盘不良妊娠结局的发生率更高。因此产前准确识别至关重要，应引起产科医生的高度重视。如何做出早期诊断脐带附着部位异常，最常用、最准确的诊断方法为彩色多普勒超声检查[2]，一但做出球拍状胎盘或帆状胎盘合并前置血管破裂的诊断时应立即终止妊娠，改善围产期母儿结局。胎盘早剥是指妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分与子宫壁剥离，此病是产科极具凶险的并发症，起病急、发展快，得不到及时、准确、恰当的处理直接危险母儿生命。

本例孕妇妊娠29周，阴道大量流血0.5 h，入院时阴道流血量已明显减少，超声检查提示脐带附着胎盘边缘，胎盘最厚处5.3 cm，回声不均匀。入院时通过超声检查已准确诊断球拍状胎盘，球拍状胎盘出现阴道大量流血，首先怀疑前置血管破裂的可能性。孕妇否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史，入院后反复测量血压，血压均高，有胎盘早剥的高危因素，反复复查彩超提示胎盘下缘至宫颈内口间探及不均质低回声，且超声动态观察，不均质回声逐渐增大，考虑为凝血块，故不除外球拍状胎盘合并混合性胎盘早剥的可能。胎心监护提示狭窄型、无明显胎动。通过动态观察，可能的以上两种诊断均较凶险，随时危及母儿生命。与患者沟通后及时行剖宫产术，术后确诊为胎盘早剥和球拍状胎盘伴前置血管不全破裂两种危险情况并存，最终母儿结局良好。通过本例，我们总结出以下经验：(1)孕中晚期出现阴道流血不论流血量的多少均要高度重视，切勿认为是临产前见红而忽视，应充分检查、会诊，排除可导致不良妊娠结局的前置血管破裂、胎盘早剥、前置胎盘等危险情况；(2)及时、准确、动态的彩色多普勒超声能过观测脐带的附着部位及脐血管的分布和走向，可早期发现前置血管的存在(3)球拍状胎盘或帆状胎盘诊断明确后，出现阴道流血时应高度怀疑前置血管破裂，为挽救母儿生命，应在监测胎儿尚存活的情况下，争分夺秒地行剖宫产终止妊娠。

[1]胡 景，吴 冰.彩色多普勒超声对帆状胎盘的诊断及其临床价值[J].中国医学工程，2011，19(4)：28.

[2]陈兰芳．产前超声检查在厢盘异常中的应用价值[J].中国处方药，2014,12:71.

1007-4287(2016)11-1946-02

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