李发枝教授治疗中风后肺部感染经验*

杨俊红，陈英哲，张国海

(1.河南中医药大学第一附属医院脑病一区，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第三附属医院内科，河南 郑州 450008)



·名师高徒·

李发枝教授治疗中风后肺部感染经验*

杨俊红1，陈英哲1，张国海2

(1.河南中医药大学第一附属医院脑病一区，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第三附属医院内科，河南 郑州 450008)

李发枝教授系全国第四批名老中医，原河南中医学院金匮教研室主任，国家中医药管理局中医药专家组成员，河南省中医药专家组组长，临证50余载，精于中医内科学，善用经方治疗疑难杂症，疗效卓著，有“经方大家”之美誉。临证时，李老善用千金苇茎汤加减治疗中风后肺部感染，疗效颇丰。

千金苇茎汤/治疗应用；肺部感染/中医药疗法；中风；李发枝；中医师

李发枝教授系全国第四批名老中医，原河南中医学院金匮教研室主任，国家中医药管理局中医药专家组成员，河南省中医药专家组组长，临证50余载，精于中医内科学，善用经方治疗疑难杂症，疗效卓著，有“经方大家”之美誉。中风以发病率高、致残率高和病死率高为三大主要特征，肺部感染是中风患者常见并发症之一，严重影响患者预后，也是中风患者的重要死亡原因。预防肺部感染已成为当前医院感染控制的首要任务[1]。现将李老运用千金苇茎汤加味治疗中风后肺部感染做一简述，以飨读者。

1　发病机制

中医学认为：中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。古代又有仆击、大厥、薄厥之称谓。本病是在内伤机损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食，或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍而发。中风后，患者正气虚弱，卫外不固，极易感受外邪，内犯于肺，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证，如《寿世保元·肺痈》记载：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”或因痰热素盛，灼伤肺脏，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。又如《灵枢·痈疽》篇所云：“荥卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜，则肉腐，肉腐则为脓……”《柳选四家医案·环溪草堂议案》明确指出“瘀热”的病理概念为：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”

现代医学认为：中枢神经系统病变后，引起颅内压升高，易造成神经源性肺水肿，导致肺瘀血的发生，其将直接导致患者出现呼吸衰竭，及全身缺氧，进而容易并发肺部感染；中枢神经系统受损后，患者出现意识障碍，吞咽功能、咳嗽反射减弱或消失，导致呕吐物或残留食物向呼吸道反流，也是诱发肺部感染的重要原因之一；患者患病后长期卧床，加之咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不能及时排出，长期积存于肺部，给细菌感染提供了温床；由于机体防御功能的减退，对于长年卧床、各种消耗性疾病中晚期的患者，这些人群免疫功能低下，对病原体抵抗能力减弱，细胞免疫功能降低，导致白细胞功能下降，从而易发生肺部感染；又如在气管插管、辅助呼吸、气管切开等无菌操作中操作不当，或者发生院内交叉感染等均有可能使患者合并肺部感染。

2　方药分析

千金苇茎汤系唐代医家孙思邈所创，是中医治疗肺痈的常用方剂，不论肺痈之将成或已成，均可使用本方。也有述方源于《外台秘要》引《古今录验方》。在谈到千金苇茎汤时，历代各家皆有论述。徐彬《金匮要略论注》卷7有云：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是邪在阳分也。烦满则夹湿也，至胸中甲错，是内之形体为病。故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热，桃仁泻血分之结热，薏苡下肺中之湿，瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。”《外台秘要》卷10记载：“肺痈，吐如脓。”孙思邈在《干金要方·卷十七》明确指出服此方后“有所见吐脓血”。

2.1方药组成

李发枝教授认为：中风后肺部感染的治疗应以清热化痰，通瘀排脓为主，故其灵活运用千金苇茎汤，以原方为基础方，秉承“遵其义而不守其方，宗其法而不泥于药”的原则，根据辨证加减化裁，具体药物组成如下： 鲜芦根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫苏叶10 g，鱼腥草30 g，桔梗12 g，葶苈子20 g，浙贝母15 g，紫苏子12 g，陈皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，甘草10 g。

2.2方解

方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，《本经逢源》谓：“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。”芦根为芦苇的根茎，苇茎为芦苇的内茎，芦根长于生津止渴，苇茎长于清透肺热，略有侧重，现代临床上多用芦根，而鲜用茎者，是古今用药习惯不同，为肺痈必用之品，故用以为君。冬瓜仅清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，两者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。方仅4药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰、逐瘀排脓之效。本方为治疗肺痈之良方，历代医家甚为推崇。不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者，服之可使消散；脓已成者，可使肺热清，痰瘀化，脓液外排，痈渐向愈。加桔梗、甘草即桔梗汤以宣肺止咳，祛痰排脓；加贝母增强化痰排脓之效；加鱼腥草以加强清热解毒之功；加葶苈子、桑白皮以清肺热；加陈皮理气化痰；加紫苏内可行气宽中，且略兼化痰止咳之功；加款冬花润肺下气，止咳化痰，这也体现了中医整体观念和辨证论治的特点。

2.3现代药理研究

芦根有解热、镇静、镇痛、降血压、降血糖、抗氧化及雌性激素样作用，对β-溶血链球菌有抑制作用，本品所含碳水化合物中有木聚糖等多种具免疫活性的多聚糖类化合物，也是治疗热性传染病的三根汤的主要药物之一。冬瓜子水提取后，经透析得透析内液，为B细胞致丝裂剂，有无性系B细胞激活剂活性及佐剂活性，可使空斑形成细胞数数目显著提高，呈现免疫促进作用。薏苡仁煎剂、醇及丙酮提取物对癌细胞有明显抑制作用，其化学成分中脂肪油能使血清钙、血糖量下降，具有解热、镇痛、镇静作用。桃仁提取液能明显增加脑血流量，改善血流动力学状况，水煎剂及提取物有镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏作用，桃仁中的苦杏仁苷有镇咳平喘作用。苏叶煎剂有缓和的解热作用，能减少支气管分泌，缓解支气管痉挛。鱼腥草素对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、流感杆菌结核杆菌等多种革兰阳性及阴性细菌，均有不同程度的抑制作用及抗病毒、抗炎和提高机体免疫力作用。桔梗所含的桔梗皂苷对口腔、咽喉部位、胃黏膜的直接刺激，反射性地增加了支气管黏膜分泌亢进从而使痰液稀释，易于排出，并且有镇咳作用，有增强抗炎和免疫作用，其抗炎程度与阿司匹林相似；桔梗水提物能增强巨噬细胞的吞噬功能，增强中性白细胞的杀菌力，提高溶菌酶活性。葶苈子的苄基芥子油具有广谱抗菌作用。浙贝母碱对支气管平滑肌有明显扩张作用，亦能镇静、镇痛。鲜橘皮煎剂有扩张支气管作用，挥发油有刺激性祛痰作用。桑白皮有轻度止咳作用，煎剂对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等有抑制作用[2]。款冬花煎剂及乙醇提取物有镇咳及祛痰作用，尤善于治咳嗽气喘[2]。

3　病案举例

患者，女，74岁，2015年3月21日初诊。主诉：右侧肢体瘫痪伴间断性发热1个月余，发作性肢体抽搐2 h。现症见：右侧肢体瘫痪，发热，咳嗽，咳吐黄痰，喘促、胸闷，大便干结，小便正常，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。肺部听诊可闻及湿啰音。神经系统查体：右上下肢肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，右巴氏征阳性。辅助检查示：头颅磁共振提示：脑梗死。血常规示：外周血象白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。胸片CT提示：肺部感染。证属热毒蕴肺，痰瘀互结。治宜清热化痰，通瘀排脓。处方：鲜芦根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫苏叶 10 g，鱼腥草30 g，桔梗12 g，葶苈子20 g，浙贝母 15 g，紫苏子12 g，陈皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，柴胡30 g，甘草10 g。3剂，水煎服，1 d 1剂。3月24日,二诊，服上方后已无发热，咳嗽、喘促、胸闷减轻，仍咳黄痰。守上方继服20剂，患者肺部感染症状已全部消失。

4　体　会

中风后出现肺部感染的患者，损伤了呼吸道黏膜，破坏了机体防御机制，呼吸道分泌物蓄积，导致肺部感染。现代医学主要运用抗生素治疗，但由于各种原因，治疗效果也经常不理想。反复长时期运用抗生素还有可能致使耐药菌的出现亦或并发真菌感染，因此中医药治疗肺部感染成为新的治疗途径。

李发枝教授采用千金苇茎汤加味治疗中风后合并肺部感染，取得良好效果。李老认为：该方用药轻灵，清热而不甚苦寒，利湿而不甚温燥，符合“治上焦如羽，非轻不举”的原则，故作为基本方治疗肺部感染常可获满意疗效。并且，千金苇茎汤加味方不仅具有抗炎作用，同时还具有血管内皮保护、改善气道黏液纤毛清除、清除氧自由基等功能。有研究[3]表明：千金苇茎汤可以明显改善疾病的程度、缩短其病程、提高治愈率，其作用机制可能是通过抑制淋巴细胞及中性粒细胞的炎症反应，显著减少患者外周血中NF-KB、IL-8、TNF-α等炎症因子水平，明显地抑制炎症反应的作用。此外，千金苇茎汤能提高免疫能力，改善血液循环，有清热化痰、通瘀排脓作用。

综上所述，该方剂具有良好的抗炎及改善微循环作用，能有效地保护患者血管内皮系统，达到较好的临床治疗效果。李老的独到见解，为临床医生在临床实际用药上提供了良好的思路与经验，值得细细体会。

[1]门中华.急性脑卒中合并肺部感染相关因素及对预后的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，22(10)：2053-2055.

[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002.

[3]荆小莉，李欣，刘建博，等.千金苇茎汤加减对慢性阻塞性肺疾病急性加重核转录因子KB的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2007，14(5)：273.

(编辑田晨辉)

1001-6910(2016)09-0038-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.19

张国海，主任医师，河南中医药大学第三附属医院内科，zhangguohai6336@163.com

国家中医药管理局全国名老中医传承工作室基金资助项目(国中医药人教函〔2012+149号〕)；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目(国中医药人教函〔2012〕148号)

2016-03-29；

2016-06-23