脑卒中后吞咽障碍的病机探讨*

2016-01-27孙宏建郭丰存郭燕洁孙小涵

中医研究 2016年9期

关键词：心脾中风病素问

孙宏建，郭丰存，郭燕洁，孙小涵

(1.新郑市人民医院，河南郑州 451100； 2.郑州大学，河南郑州 450052)

·学术探讨·

脑卒中后吞咽障碍的病机探讨*

孙宏建1，郭丰存2，郭燕洁2，孙小涵2

(1.新郑市人民医院，河南郑州 451100； 2.郑州大学，河南郑州 450052)

通过研读古文献，从病位、病因、脏腑及经络关系探讨脑卒中后吞咽障碍的病理机制，并结合现代临床研究，认为古代医籍多从喑痱、喉痹等论述脑卒中后吞咽障碍，具有一定合理性。在中风病机基础上主张“关窍闭阻，神气失导”论，既能把握与中风病的共性规律，又强调脑卒中后吞咽障碍个性特点，为普通内科治疗及结合针灸康复的综合治疗方案奠定理论基础。

脑卒中；吞咽障碍；病机探讨

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，吞咽障碍可导致肺炎、营养不良、水电解质紊乱、精神心理障碍甚至窒息等，具有入院率高、致残率高、病死率高等特点，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来沉重的精神和经济负担。脑卒中后吞咽障碍的临床疗效研究较多，病因病机研究较少，众说纷纭，无统一认识，各执己见，因此系统总结针灸治疗脑卒中后吞咽障碍病机，对脑卒中后吞咽障碍的康复治疗具有意义。

1　古代医学对脑卒中后吞咽障碍的认识

根据脑卒中后吞咽困难的临床表现，如声音嘶哑、饮水呛咳、构音障碍、吞咽困难等，可归属于中医学的中风、喑痱、喉痹等病范畴。

1.1病位论病机

脑卒中后吞咽障碍是由于口、咽、喉、食道的神经功能紊乱所造成的，舌咽启动延迟、吞咽时间延长、喉头上抬不良的发生频率最高，是各种原因导致的水谷之道失常所致。《内经》的有关认识可供参考，如《灵枢·忧恚无言》云：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也。口者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也。”

1.2病情论病机

汉代张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”仲景此言，从外风立论，可供参考。

1.3脏腑虚实论病机

1.3.1《内经》水亏火胜论

《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。”王冰疏注：“一阴谓心主之脉，一阳谓三焦之脉，三焦、心主，脉并络喉，气热内结，故为喉痹。”由此可知，喉痹一病为心与三焦互不协调，经脉不通，气郁内结，火热炎上，损伤咽喉而致。《素问·脉解》云:“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”《素问识·卷六》中所说：“内夺者，夺其精也。精夺则气夺而厥，故声喑于上，体废于下。元阳大亏，病本在肾。”《黄帝素问宣明论方·卷二·诸证门·喑俳证》注云：“内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱，其气厥不致，舌不仁。”考之于临床，脑卒中后吞咽障碍多在中年以上，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也……年六十，阴痿，气大衰。”

年老正气亏虚，精血渐耗，血运不畅，舌本失养而致本病。后世张景岳深得《内经》之要，在《景岳全书·卷十一·非风·辨经脏诸证》中云：“舌强不能言者，心肾经病”。《素问玄机原病式·火类》云：“所谓物寒则能鸣者，水实制火，火不克金也。其或火旺水衰，热乘金肺，而神浊气郁，则暴喑无声也。”可见，水亏火胜，肾精暗耗，心火上炎，虚实夹杂而致本病。

1.3.2后世从多脏多因立论

明代戴思恭提出：“五脏虽皆有风，而犯肝经为多；盖肝主筋属木，风易入之，各从其类。肝受风则筋缓不荣，或缓、或急；所以有斜、瘫痪、不遂、语涩等证。”《杂病源流犀烛·中风源流》云：“风痱病由脾实者，由膏梁过甚之故。”《临证指南医案·中风》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”林佩琴认为：“舌为心脾肝肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉。”秦昌遇云：“中风之因，或本元素弱，劳逸过度，五志厥阳之火，煎熬真阴，阴虚则热，热则生风，风火相搏，痰涎自聚，不由外邪，其病自发。或膏粱积久，湿热之气，上熏成痰，迷其心窍，亦能倒仆，而成内伤之证。”后世医家认为本病脏腑涉及心脾肝肾，其病机为肝肾虚衰，精血失荣，阴阳失调，气血逆乱，风、火、痰、瘀阻滞，窍闭神匿，而发本病。

1.4经络联系论病机

隋代巢元方《诸病源候论·中风舌强不得语候》认为：“脾脉络胃挟咽，连舌本散舌下，心之别脉系舌本，心脾二脏多风邪，故舌强不得语也。”认为发音障碍与心脾二经有关。林佩琴认为：“舌为所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉。”认为此病与心脾肝肾四经相关。从经络循行来看，心经的分支从心系，上挟咽；心之经别上走喉咙。足太阴脾经挟咽，连舌本，散舌下；足厥阴肝经循喉咙之后；足少阴肾经循喉咙挟舌本。上述经脉直接或间接循行于咽喉部，主司吞咽功能，中风后脑髓受损，经气逆乱，咽喉门户开合失常，故致吞咽障碍。

2　现代医学对脑卒中后吞咽障碍的认识

脑卒中后吞咽障碍在症候上与传统中风症候相去甚远，但结合现代临床，二者在发病规律上有一致性，脑卒中后吞咽障碍应属中风病范畴。现代中医认为，中风的病因病机是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外，病变过程中有风、火、痰、瘀、气、虚6类病理因素，初期以风、火、痰、瘀为主，后期虚、瘀为主[1]。无论是出血性还是缺血性中风，在病机上都有正气内虚或内伤积损的基础，在一定的促发因素下发病，急性期都有瘀血内停，毒伤脑络，脑髓失养的病理变化，恢复期都有脑髓损伤，虚实错杂的病机[2]。对脑卒中后吞咽障碍病机的认识，现代学者在中风病机基础之上，多主张关窍闭阻，神气失导[3-4]。