颈动脉狭窄与脑梗死发生的相关性分析及干预措施

李培培,彭俊阳，姚建华

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)



颈动脉狭窄与脑梗死发生的相关性分析及干预措施

李培培,彭俊阳，姚建华*

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)

我国脑血管病的发生率在逐年上升，且每年上升的速度高达9%，脑卒中已经成为我国第一位死因[1]。缺血性脑卒中即脑梗死具有高致死率、高致残率、高复发率的特点。脑梗死存活者中大部分都留有后遗症，约占75%的患者不同程度丧失劳动力，其中约40%为重度致残者，严重影响患者的生活质量，并给其家庭造成巨大的经济负担和生活压力，预计我国脑卒中的发生率将会继续上升，造成的危害也日趋严重[2]。脑梗死的防治工作艰巨，寻找脑梗死的病因并进行预防是脑卒中防治工程中的重要环节。目前国际广泛使用TOAST分型依据病因将脑梗死分为 5个亚型 , 即大动脉粥样硬化型(LAA)、 心源性栓塞型 (CE)、 小动脉闭塞型 (SAO)、其他明确病因型 (SDE)和不明原因型(SUE)5 型 。其中，LAA型所占比例最高[3]。

1颈动脉狭窄所致脑梗死的发病机制

颈动脉粥样硬化性狭窄导致脑梗死的发病机制具体可分为两个方面：其一、早期不稳定斑块脱落形成栓子，引起颅内血管栓塞；其二、晚期颈动脉中重度狭窄，引起远端脑血流低灌注状态，因颈动脉作为脑动脉的上游血管，其血流供应直接影响脑血流灌注量，颈动脉狭窄越严重，狭窄处血流加速度越大，远端血流速度下降越快，加剧了脑血流的低灌注状态，导致远端血管灌注压下降，尤其在分水岭区改变明显，易形成低灌注脑梗死。此外，狭窄处的血流加速度越大，斑块受到的应切力相应越大，越易导致斑块破裂暴露胶原以致血栓形成，加重颈动脉狭窄。

2颈动脉狭窄的定义、发病机制及危险因素

颈动脉狭窄是脑梗死的独立危险因素[4]。按照北美症状性颈动脉内膜剥脱实验NASCET的标准，将颈动脉狭窄程度分级为：轻度：10%-29%；中度：30%-69%；重度：70%-99%；闭塞：100%。颈动脉狭窄可由多种病因引起，如颈动脉粥样硬化、Takayasu大动脉炎、放射性血管炎、颈动脉夹层分离、纤维发育不良、创伤性闭塞 、内膜分离 、动脉迂曲 、外部压迫、炎性血管病等[5,6]。其中，颈动脉粥样硬化是最常见的病因。有研究证实我国由动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄约占95.67%，其他原因仅占少数，在国外，颈动脉粥样硬化所占比例同样高达90%左右[6]。

2.1颈动脉粥样硬化发病机制

动脉粥样硬化是一种炎性过程[7]，它的发病机制尚未明确，主要有三种学说：血栓形成学说、脂质浸润学说及损伤反应学说。斑块形成是一个漫长的过程，早期由于存在高血压、高血脂和糖尿病等致血管损伤因素，血管内皮最先受到损害，导致血液中过多的胆固醇、胆固醇脂沉积于血管壁，形成早期的脂质条纹，继而进一步发展成为纤维斑块，经过数年至数十年的进展，演变为阻塞血管腔的粥样硬化斑块，不稳定斑块脱落形成栓子，随血流进入远端脑动脉引起脑栓塞，稳定斑块导致颈动脉狭窄引起脑血流量减少，进而脑组织缺血缺氧，最终导致脑梗死的发生。

晚期颈动脉粥样硬化可出现多种并发症，常见的有：(1)斑块破裂：斑块的纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤样溃疡，排入血流的脂质及坏死物质可形成胆固醇栓子，继而引起脑栓塞。(2)斑块内出血：斑块内新生的血管破裂形成血肿，血肿使斑块进一步隆起，甚至管腔完全闭塞，导致脑组织急性血流中断，最终发生脑梗死。(3)血栓形成：斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起颈动脉管腔阻塞，进而引起脑梗死。

2.2颈动脉粥样硬化危险因素

多种危险因素可致颈动脉粥样硬化，常见的有高血压、高血脂、吸烟、缺血性心脏病、年龄、性别、肥胖、遗传因素等，有研究表明高同型半胱氨酸、糖尿病是颈动脉狭窄主要的危险因素[8]。致颈动脉粥样硬化的常见危险因素详述如下：

2.2.1高血压高血压可促进颈动脉粥样硬化的形成与发展[9]。由于高血压的长期存在，血管壁的张力与应切力改变，继而导致血管内皮细胞受损，最终形成动脉粥样硬化。有研究表明高血压患者的颈动脉粥样硬化程度明显高于血压正常患者，并且血压水平越高，动脉硬化程度越明显[10]。高血压导致缺血性脑血管病的主要原因是颈动脉粥样硬化斑块形成[11]。对于脑梗死合并高血压病的患者，脑梗死的发生一方面与颈动脉的粥样硬化程度相关，另一方面与粥样硬化斑块的脱落与否有关，因此，对高血压患者进行常规颈部血管筛查，有助于一部分高危患者早期发现、诊断及治疗[12]。

2.2.2糖尿病糖尿病最严重的并发症是血管病变，可引起颅内大血管及微小血管病变，在动脉主要表现为动脉粥样硬化和斑块形成。2型糖尿病以肥胖、脂质代谢紊乱异常为特征，可以显著促进动脉粥样硬化发展[13]。高血糖可引起机体一系列代谢障碍，糖尿病患者血极低密度脂蛋白和甘油三酯水平明显升高，且高血糖可致低密度脂蛋白氧化，促进血液单核细胞迁入内膜转变为泡沫细胞，引起动脉内膜下脂质异常沉积和变性，导致内膜平滑肌增生，随后出现纤维化和动脉内膜增厚。有研究表明，2型糖尿病患者餐后血清三酰甘油水平增高是早期动脉粥样硬化的危险因素，活化血小板糖基化复合物水平增高可能是2型糖尿病患者易合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素[14,15]。

2.2.3高血脂高脂血症是引起动脉粥样硬化的重要危险因素之一。血浆高密度脂蛋白水平的降低和低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白水平的持续增高与动脉粥样硬化的发生率呈正相关，目前认为，低密度脂蛋白是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，是最重要的致动脉粥样硬化因子[16]。

2.2.4吸烟动脉粥样硬化与当前、过去主动及被动吸烟均有关系。有研究表明，超过10年主动及被动吸烟者与颈动脉粥样硬化有明显相关性[17]。吸烟致动脉粥样硬化的机制可能是吸烟时可使血中CO浓度升高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤，大量吸烟可使血中低密度脂蛋白易于氧化，氧化低密度脂蛋白可促进血液单核细胞迁入内膜并转化为泡沫细胞，此外，烟内含有一种糖蛋白可激活凝血因子VIII及某些致突变物质，后者可使血管平滑肌细胞增生。男性吸烟者与不吸烟者相比，其动脉粥样硬化程度是后者的3倍[18]。有研究发现，戒烟年限≥10年戒烟者的动脉粥样硬化程度明显比仍吸烟者轻[19]。

2.2.5高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症为颈动脉粥样硬化的重要危险因素，促进动脉粥样硬化斑块的发生、发展，血同型半胱氨酸越高，动脉粥样硬化程度越严重[20]。有研究发现，高同型半胱氨酸血症患者中颈动脉粥样硬化发生率高达86.05%，且其发生率及严重程度随同型半胱氨酸浓度的增加而升高[21]。引起高同型半胱氨酸血症的原因较多，常见的有遗传、代谢、营养及某些药物如抗癫痫药、利尿药可引起同型半胱氨酸升高，此外，叶酸和VitB12缺乏、激素水平改变等也可升高血同型半胱氨酸。

2.2.6年龄与性别女性在绝经期前发病率低于同年龄组男性，低密度脂蛋白水平低于男性，高密度脂蛋白水平高于男性，而绝经期后，这种差别消失，这是由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血胆固醇水平的作用[22]。有研究表明，雌激素直接作用于动脉并抑制内膜的厚度，同时降低血管紧张素转换酶活性，也可能通过调节炎症和免疫机制而产生动脉保护作用[23-25]。有研究发现，男性是颈动脉粥样硬化的独立危险因素之一[26]。

3颈动脉狭窄与脑梗死的关系

有研究发现多数患者虽有颈动脉狭窄甚至闭塞，仅部分患者出现言语不清、肢体活动障碍等脑梗死症状或体征，同时发现颈内动脉闭塞患者中并不都发生大面积脑梗死，说明颈动脉病变引起的症状体征不仅与颈动脉狭窄程度有关，而且与其他因素相关，如有无血管解剖变异、有无有效的侧枝循环、血黏度、动脉血压及其它动脉的硬化程度等[27]。其中，对颈动脉狭窄或闭塞患者的临床结局最重要的是侧枝循环的建立与否。有观点认为患者症状的严重程度与侧枝循环的总数有关[28]。早期颈动脉内皮损伤，在各种危险因素的影响下动脉粥样斑块形成导致颈动脉狭窄或闭塞，远端血流量减少，脑组织处于低灌注状态，继而启动脑组织代偿保护机制，如果侧枝循环代偿充分，脑梗死的症状或体征可表现不明显；若侧枝循环代偿不够充分，或不稳定斑块脱落形成栓子引起脑栓塞，尚未形成侧枝循环，则与之相反。所以，颈动脉病变的临床表现多种多样，多数患者虽有狭窄甚至闭塞，但无临床表现或缺乏特异性症状。

4 颈动脉狭窄的干预措施

4.1预防颈动脉狭窄患者脑血管事件二级预防的欧洲血管外科学会 (European Society for Vascular Surgery，ESVS) 指南[29]，包括抗血小板治疗、降脂治疗以及其他危险因素控制。降脂药包括他汀类、贝特类及普罗布考等，可降低脑卒中的发生率。ESVS指南推荐所有有症状颈动脉狭窄患者均应接受抗血小板治疗，无症状颈动脉狭窄>50%和(或)合并冠状动脉疾病或有动脉粥样硬化证据的患者应使用他汀类药物，无论有无其他症状和(或)动脉粥样硬化证据，无症状颈动脉狭窄>50%都可被视为缺血性心脏病等位症，在这种情况下建议服用小剂量阿司匹林。有研究表明，吸烟、糖尿病、高血脂是影响侧枝循环建立的危险因素，适量饮酒、运动、服用阿司匹林、他汀类及ACEI、ARB类药物可促进侧枝循环的建立。因此，针对颈动脉狭窄的危险因素，建议超重和肥胖者减轻体重、增加体育锻炼，建议患者戒烟，避免大量饮酒，控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，积极调整血脂、调理血糖。

4.2治疗临床治疗颅外颈动脉狭窄措施包括控制危险因素、药物内科保守治疗和外科手术治疗。药物治疗主要包括抗血小板聚集及稳定动脉粥样硬化斑块药物。但药物治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的效果不甚理想且控制危险因素的药物治疗大多无法达到令人满意的功效。

外科手术治疗解决颈动脉狭窄是预防缺血性脑卒中的有效方法，目前最常用的是颈动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架成形术。颈动脉内膜剥脱术是通过暂时夹闭颈动脉远端和近端，切开颈动脉清除堵塞血管的粥样硬化斑块及增厚的内膜，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小，继而脑组织血液供应得以改善；但术中粥样斑块破裂、斑块脱落易引起脑血管阻塞，可能发生脑梗死，导致对侧肢体功能障碍、失语等并发症。对于伴有严重合并症或有解剖学难点的高危患者，手术死亡率及并发症的发生率会明显增加。和颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架成形术是一种微创、简便、安全的介入治疗方法，尤其适用于身体基础状况较差不能耐受开放手术的患者，因手术的安全性高、并发症少，颈内动脉支架成形术已被更广泛的接受[30]。

通过对颈动脉硬化常见的危险因素进行总结，并分析颈动脉硬化与脑梗死的关系，指导颈动脉硬化的早期预防，对于具有高脂血症、糖尿病、高血压病等高危因素的人群，可通过颈部血管彩超进行初步筛查，对于有颈动脉斑块或颈动脉轻度狭窄的患者，可以通过控制危险因素、规律服药、适当体育锻炼等方式来控制病变进展，对于中、重度狭窄患者可以通过外科手术治疗，切除斑块及增厚的内膜，或者进行介入治疗，从而减少脑梗死的发生率、致残率，提高生存率。

参考文献：

[1]林晖.急性缺血性脑卒中的发病机制及治疗进展[J].内科,2012,07(5):540.

[2]饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(一)[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5):388.

[3]周衡,王拥军,王素香等.急性缺血性脑卒中的TOAST亚型分析[J].中华内科杂志,2004,43(7):495.

[4]Prabhakaran S,Rundek T,Ramas R,et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke: the northern Manhattan study[J].Stroke:A Journal of Cerebral Circulation,2006,(11):2696.

[5]赵洪芹,潘旭东,王均红，等.颈动脉狭窄的常见病因[J].国外医学(脑血管疾病分册),2004,12(7):497.

[6]许二赫,张旭乡,马中华，等.缺血性眼病与颈动脉狭窄的相关研究[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(5):557.

[7]徐也鲁.动脉粥样硬化——一种慢性炎症过程[J].中国动脉硬化杂志,2001,9(2):93.

[8]唐文雄,唐春花,赵静，等.急性缺血性卒中患者颈动脉狭窄程度与头部MRA眼动脉显示率关系的初步研究[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(9):806.

[9] 张玉秀,张琍萍,杨成规，等.高频超声评价高血压与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国现代医生,2011,49(17):78.

[10]罗浩,韦慧.高频超声评价高血压与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].河北医学,2012,18(12):1685.

[11]Jae SY.Carnethon MR,Heffernan KS,et al.Association between cardiorespiratory fitness and prevalence of carotid atherosclerosis among men with hypertension[J].Am Heart J,2007,153(6)：1001.

[12]冉莉，覃和平，梁筠，等.高血压及高血压合并脑梗死与颈动脉粥样硬化的相关性分析[J].重庆医学，2014，43(14)：1760.

[13]卢瑞春,谭兰,宋敬卉，等.糖尿病合并颈动脉粥样硬化性狭窄的研究进展[J].国际脑血管病杂志,2007,15(7):530.

[14]Teno S，Uto Y，Nagashima H，et al.Association of postprandial hypertriglyceridemia carotid intima-media thickness in patients witn type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2000,23:1401.

[15]潘永源,王立,万岁桂，等.2型糖尿病患者活化血小板糖基化复合物水平与颈动脉粥样硬化的关系[J].中国动脉硬化杂志,2002,10(3):245.

[16]李玉林.病理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013:130.

[17]Diez-Roux AV,Nieto FJ,Comstock GW,et al.The relationship of active and passive smoking to carotid atherosclerosis 12-14 years later[J].Perv Med,1995,24(1):48.

[18]Roman MJ,Pickering TG,Schwartz JE,et al.Association of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy[J].J Am Coll Cardiol，1995,25(1)：83.

[19]王丽东,杨朔.吸烟对颈动脉粥样硬化的影响研究[J].临床合理用药杂志,2013,6(9):6.

[20]赵文新,彭巧玲,严斌,等.28区老年脑梗死患者血同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄的相关性研究[J].卒中与神经疾病,2010,17(4):209.

[21]梁顺今,崔英花,李红梅,等.高同型半胱氨酸血症与颈动脉粥样硬化关系分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(21):51.

[22]李玉林.病理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013:131.

[23]Masshiro A,Yaauyoshi O,Simon JA,et al.Estrogen inhibits cuffinduced intimal thickening of rat femoral artery/;effects on migration and proliferation of vascular smooth muscle cells[J].Atherosclerosis,1997,130:1.

[24]Proudler AJ.Effects of hormone replacement therapy on serum angiotensin coverting enzyme activity in postmenopausal women[J].Lancet,1995,346:89.

[25]Magr M,Jacob A,Wilson PS,et al.Infections,immunity and atherosclerosis；associations of antibodies to Chlamydia pneumoniae,hecicobacerr pylori and cytomegalovirus with immune reactions to heat-sheck protein 60 and carotid or femoral atherosclerosis[J].Circulation,2000,102:833.

[26]Mathiesen EB,Joakimsen O,Bonaa KH.Prevalence of and risk factors associated with carotid areery stenosis;the Tromso Study[J].Cerebrovasc Dis,2001,12:44.

[27]Pignali P,Tremoli E, Poli A,et al.Intinmal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging[J] .Circulation,1986;74:1399.

[28]Allberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes and its complications[J]．Diabet Med,1999,16(5):442.

[29]Liapis CD,Bell SPF,Mikhailidis DP,et al.欧洲血管外科学会指南:第1部分——颈动脉狭窄患者的预防[J].国际脑血管病杂志,2011,19(6):401.

[30]万跃,彭小祥,刘艳霞,等.无创性经皮体外心脏起搏在高危颈动脉窦部狭窄支架成形术中的临床应用[J].中国医师杂志,2012,14(2):217.

(收稿日期：2015-08-22)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)04-0691-04