1例超高龄急性脑梗死患者静脉溶栓治疗药学监护分析

钟文山，罗崇彬

（广东省广州市花都区人民医院药学部，广东 广州　510800）

1例超高龄急性脑梗死患者静脉溶栓治疗药学监护分析

钟文山，罗崇彬

（广东省广州市花都区人民医院药学部，广东 广州510800）

目的 探讨临床药师在临床药物治疗中的作用。方法 评价和分析1例超高龄（81岁）急性脑梗死患者的药物治疗及药学监护情况。结果 患者用药合理，病情恢复良好。结论 临床药师参与临床药物治疗，可提高临床合理用药的水平。

急性脑梗死；合理用药；药学监护

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是最常见的卒中类型，静脉溶栓治疗是恢复血流最重要的措施，也是唯一公认的挽救缺血脑组织积极有效的治疗方式［1］。阿替普酶是目前国内外唯一公认用于救治急性缺血性脑卒中的药物，其静脉溶栓的有效性和安全性已被国外大型临床试验证实［2］，但对于超高龄脑梗死患者的静脉溶栓缺乏随机、双盲、多中心的研究，仍存在较多争议。现分析临床药师参与1例81岁超高龄急性脑梗死患者的药学监护和疗效，探讨临床药师如何发挥其作用，最大限度地保证治疗的有效性和安全性。

1　病例资料

患者，男，81岁，因“不能言语、右侧肢体乏力2+h”于2015年5月24日15：00入院。患者于当日13：00左右（午饭后）出现无明显诱因行走乏力，右下肢拖步样行走，言语不清，当时尚可说话，无意识不清、抽搐，无恶心、呕吐，右上肢上抬乏力，可自行上楼梯，经休息后无好转，渐不能说话，右上肢不能上抬，不伴胸闷、胸痛、心悸、气促，无二便失禁，急诊入院，查头颅CT示脑软化灶，拟诊“脑梗死”收入院。发病以来，精神疲倦，已进食，未排大小便。高血压史数十年，现服用代文（缬沙坦胶囊）80 mg，每日1次。20多年前患腰椎间盘突出症，行手术治疗后已愈。否认饮酒、药物依赖等不良嗜好，否认家族性遗传疾病，否认药物、食物过敏史。

入院体格检查示：体温 36.3℃，血压（BP）165／87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重56 kg。神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语，不言语，双眼球各向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称、闭目有力，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征（+），对感觉检查不合作。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分10分。心电图、胸部X线摄片检查无明显异常。急诊查凝血常规、血常规、肝肾功能均无明显异常。

2　临床诊治过程与药学监护

患者入院后完善相关辅助检查，结合既往疾病史和临床表现，征得家属同意后给予阿替普酶行静脉溶栓治疗，剂量为0.9 mg／kg，先静脉注射5 mg，后于1 h内持续静脉滴注45 mg，溶栓过程顺利，患者血压稳定，神志清楚，无恶心、呕吐，可勉强发声，言语含糊，右上肢可上抬，肌力约3级，右下肢肌力约4级。NIHSS评分约10分。溶栓后当天下午双上肢抽血部位出现小片血肿，考虑为阿替普酶引起的不良反应。给予局部压迫止血后缓解，无血尿、黑便等情况。给予吸氧、调控血压、调脂、防治并发症等治疗后，血肿无扩大表现，但仍需继续密切观察其变化。同时，因患者高龄，临床药师提出，用药中密切注意有无颅内出血等并发症，监测血压变化，注意有无恶心、呕吐，24 h后复查头颅CT，如无出血方可使用抗血小板聚集药物。

次日，患者仍不能言语，肢体症状虽稍有好转，但右下肢肌力略有下降，右侧上下肢肌力均为3级。复查头颅CT示左侧额颞叶脑梗死。颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成，左侧颈内动脉阻力指数明显增高，双侧椎动脉超声检查未见明显异常。头颅核磁共振（MRI）+磁共振血管造影（MRA）示左侧额颞叶、基底节脑梗死，左侧颈内动脉、大脑中动脉未见显影。查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为2.98 mmol／L，血尿酸水平为527.10 μmol／L。诊断为急性脑梗死、高血压。当天17：00后加给予氢氯吡格雷片75 mg（口服，每日1次）抗血小板聚集，其余治疗同前。至5月30日，患者病情稳定，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无明显吞咽困难、饮水呛咳，无发热，但仍不能言语，精神、胃纳一般。体格检查示BP 150／87 mmHg，其余无明显改善，患者家属要求出院，嘱院外继续带药治疗，并康复锻炼。临床药师在患者出院时对其家属进行用药教育，告知清淡饮食及长期规律服用抗血小板聚集药物对防治并发症的重要意义，出院后应继续坚持服用氯吡格雷抗血小板聚集，服用阿托伐他汀钙调脂，服用缬沙坦控制血压，告知氯吡格雷和阿托伐他汀钙常见不良反应表现及处理方法，嘱定期复查血脂、血压、血糖和肝功能等指标。

3　讨论

对于超高龄急性脑梗死患者使用阿替普酶静脉溶栓，国内一直持谨慎态度，根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》［3］，年龄80岁以上为静脉溶栓治疗相对禁忌。但较早期有研究指出，年龄80岁以上的缺血性卒中患者可在静脉溶栓治疗中获益［4］，而我国现行指南也推荐，年龄80岁以上、具有溶栓适应证的急性缺血性卒中患者，进行阿替普酶溶栓治疗依然能获益［5］。黄良通等［6］研究发现，超高龄溶栓治疗组预后良好比例较未溶栓组有增加，而两组预后不佳比例比较，差异无统计学意义。

本例患者81岁，入院后完善相关检查，结合病情及既往病史，给予阿替普酶静脉溶栓治疗后，肢体无力症状好转，注射部位出现血肿，经压迫后好转，未出现颅内出血等严重不良反应。

临床药师则提出如下药学监护要点：1）溶栓治疗中和治疗后密切观察和监护，抗血小板药应在阿替普酶治疗1 d后应用。2）使用氢氯吡格雷期间需注意有无出血等不良反应，同时，因其进入人体后必须经过肝脏代谢才能发挥作用，故需注意患者肝功能指标变化情况［7-8］（本例患者肝功能正常，未见皮肤瘀斑、牙龈出血等不良反应）。3）服用阿托伐他汀钙调脂治疗时需注意，极少数患者服药后会出现无法解释的肌肉疼痛不适、酸软、僵直或痉挛，此时需检查肌酸激酶，排除横纹肌溶解可能［9］。他汀类药物所致肝功能损害与其服用剂量有一定关系，服用10～20 mg一般不引起转氨酶升高，但如剂量增至40 mg或80 mg，极少数患者就会出现以转氨酶升高为特征的肝功能损害，如其转氨酶超过正常值上限的3倍，需停药就诊。故应嘱患者勿擅自增加剂量［10］。除剂量外，联合用药也是阿托伐他汀钙所致肝功能损害的重要危险因素［11］，如同时服用阿奇霉素、胺碘酮、罗红霉素、非诺贝特、氟他胺、曲格列酮等药，由于肝脏代谢减慢，可增加他汀类药物的血药浓度，从而增加不良反应［12］。因此，临床药师进行药学监护时应避免联用上述药物。

此外，药师还应对患者进行出院用药教育，宣教长期规律服用抗血小板聚集、降压、调脂药物对防治并发症的重要意义［13］，嘱其出院后定期复诊并复查血脂、血压、血糖和肝功能等指标，告知康复训练的重要性，服药期间需注意不良反应，若有异常立即就诊。

临床药师对本例患者治疗过程中的全程药学监护，可使患者用药更加安全、有效，提高了患者用药的依从性，这也要求临床药师不仅需具备过硬的专业能力，扎实的药学理论基础，更要全面提升和完善自身基本素质，以赢得患者和社会的广泛认可［14-15］。

［1］吴培，刘秀梅，徐善才，等.急性缺血性卒中血管再通治疗的研究进展［J］.中国脑血管病杂志，2013，10（12）：663-667.

［2］No authors listed.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemicstroke［J］.NEnglJMed，1995，333（24）：1581-1587.

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2014［J］.中华内科杂志，2015，48（4）：246-257.

［4］钟建斌，沈庆煜，陈炽邦，等.超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性［J］.实用医学杂志，2016，32（7）：1 058-1 060.

［5］重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）［J］.中华内科杂志，2012，51（12）：1 006-1 010.

［6］黄良通，邱伟文，钟根龙，等.高龄脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与疗效观察［J］.中国药师，2014，17（4）：625-627.

［7］洪茂华，徐跃芝，朱光昕.氯吡格雷对急性缺血性脑卒中患者神经功能及炎症因子的影响［J］.中国药业，2013，22（11）：23-24.

［8］黄健，戴亦晖，郭尧.氯吡格雷不良反应文献分析［J］.药学实践杂志，2014，32（1）：74-75.

［9］边宁，李自成.阿托伐他汀致横纹肌溶解并发多器官功能衰竭1例［J］.广东医学，2009，30（3）：324.

［10］赵春军.不同剂量阿托伐他汀治疗冠心病的临床观察［J］.中国医院用药评价与分析，2015，15（3）：367-369.

［11］卢奕，何英，李东，等.阿托伐他汀不良反应的流行病学特征研究［J］.中国药业，2014，23（3）：46-49.

［12］杜晓明，索朗拉姆，朱旭，等.阿托伐他汀常见不良反应分析［J］.医药导报，2011，30（11）：1 528-1 530.

［13］中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273.

［14］王慧，吴斌，白延，等.1例帕金森病患者的用药分析和药学监护［J］.中国药业，2014，23（7）：46-47.

Pharmaceutical Care of Intravenous Thrombolysis in 1 Case of Aged Patient with Acute Cerebral Infarction

Zhong Wenshan，Luo Chongbin
（Department of Pharmacy，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510800）

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in clinical drug use.MethodsThe pharmaceutical care of intravenous thrombolysis in 1 case of patient aged older 81 years with acute cerebral infarction were evaluated and analyzed.ResultsThe patient was treated rationally and recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use.

acute cerebral infarction；rational drug use；pharmaceutical care

R969.3；R952

A

1006-4931（2016）20-0084-03

钟文山（1977-），男，大学本科，副主任药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）297431500＠qq.com。

（2016-06-11；

2016-07-09）