多发性剥脱性骨软骨炎1例

刘松春，安仙泉，于泽堃，吕佳音

(1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院；3.吉林大学中日联谊医院 骨科)



*通讯作者

多发性剥脱性骨软骨炎1例

刘松春1，安仙泉1，于泽堃2，吕佳音3*

(1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院；3.吉林大学中日联谊医院 骨科)

1临床资料

患者，男性，47岁，双膝关节疼痛伴活动受限20余年，右髋疼痛1年，无创伤史，亦无类固醇激素使用史。临床检查：患者跛行入病房，双下肢基本等长，双侧膝关节皮肤表面完整，未见明显缺损或窦道，双侧膝关节研磨试验阳性，前抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双膝活动度：左侧0-100°；右侧0-130°。双髋活动度：屈曲90°，背伸5°外展20°内收10°，伸髋位外旋20°，伸髋位内旋10°，屈髋位外旋5°屈髋位内旋0°；左髋活动度屈曲100，背伸5°外展20°，内收10°，伸髋位外旋20°，伸髋位内旋10°，屈髋位外旋30°屈髋位内旋10°。双侧足背动脉。患者入院后提检类风湿因子、血沉、CRP等实验室检查，各项结果无明显异常。X线检查示：双侧膝关节面骨质缺损，关节间隙可见大块游离体；双侧髋关节关节面破坏，右髋关节间隙可见多个游离体。MR及CT检查示：左膝内侧髁软骨缺损，右膝外侧后髁软骨剥脱游离体形成、内髁软骨下骨缺血改变，双髋关节股骨头表面软骨缺损、关节间隙多个大小不等游离体形成。影像学检查证实为“多发性关节软骨剥脱”。术中见双膝关节表面大面积软骨缺损，关节腔内取出多个大块软骨样游离体，右髋关节内取多个软骨样游离体，股骨头表面软骨缺损。行双膝及右髋三关节同期置换术。

2讨论

剥脱性骨软骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指因各种致病因素所导致局限于关节的骨软骨及软骨下骨病变，并逐渐与未受累的骨组织剥脱、分离、脱落的一种关节疾病[1]。据国内外的相关文献报道所统计OCD的发病率为0.01%-0.06%[2],该病变可发生于全身任何关节，其中膝关节最为常见，国外文献报道膝关节发病约占本疾病的75%[2]。该病好发年龄为10-36岁，发病高峰年龄段为青少年，集中在10-13岁，无明显性别差异[3]。本病例为中年男性患者且同时累积髋、膝多个关节，更为少见。

OCD病因目前尚不明确，损伤、缺血坏死、骨化异常及遗传因素都可能导致OCD的发生，绝大多数学者支持创伤理论和缺血坏死理论[4]。创伤理论认为局部的外力作用可导致关节骨软骨或软骨下骨骨折的发生进而引起骨与软骨之间出现剥脱分离。而缺血坏死理论则认为由于某些因素可导致软骨下骨某一区域的供血中断，局部循环受到影响甚至破坏而导致区域性骨坏死，最后关节软骨连同坏死骨逐渐与周围未受累区发生剥脱分离[5]。两种理论虽有不同，但其病理变化有其相似之处，都是因局部血循环障碍导致骨内微循环停滞进而引起软骨下骨骨细胞破坏，并逐渐发展为软骨剥脱分离，最终导致关节内游离体形成以及加速关节本身的退行性改变[6]。本病例患者膝关节MR可见股骨髁软骨下骨缺血坏死致大范围软骨剥脱而形成大块游离体，膝关节退变程度明显重于患者年龄段，考虑该患者病因较符合缺血坏死理论机制。

对于OCD的诊断标准目前尚不明确，该疾病早期症状并不明显，多数患者是因外伤或晚期关节功能障碍而就医，因此当评估患者的相关临床症状和体征与OCD的临床表现相符时，X线、CT及MRI等影像学检查在诊断中的作用就显得尤为重要。OCD的X线片主要表现为受累关节骨软骨或软骨下骨损害区与周围未受累区域之间的弯月状影[7]。X线片还可以表现为损害区软骨下骨边缘的骨质硬化，受累的软骨下骨密度增高及脱落骨片。MRI被认定为是目前进行OCD诊断最敏感的辅助检查方式，尤其是对早期发生于膝关节的OCD的诊断。MRI既能够显示病变区域的具体部位和形状、范围、软骨及软骨下骨的情况，还能表现出软骨下骨水肿的程度、是否存在游离体和碎片下方的高信号区域的面积[8]。此外骨扫描、同位素骨显像及关节镜检查对OCD的诊断也提供了很多线索，特别是关节镜的发展不仅在疾病诊断方面发挥作用也在OCD的早期治疗方面提供了新的方法[9]。

本病例中患者髋、膝关节X线及CT显示的膝关节软骨大面积缺损，髋、膝关节腔内多个大块游离体形成等表现均符合OCD的影像学特点，同时膝关节MR影像表现的软骨及软骨下骨改变可见膝关节软骨大面积剥脱，病变区域软骨下骨及周围有明显的缺血水肿信号表现均符合OCD的缺血坏死理论。

OCD在诊疗过程中应与原发性骨关节炎、类风湿性骨关节炎、关节结核等疾病相鉴别，4种疾病的关节症状都表现为疼痛及功能受限，X线表现都有不同程度的关节破坏，但每种疾病又各有不同，其中严重的原发性骨关节炎虽能引起关节功能受限但不会同时多关节发病，类风湿性骨关节炎也会累积多个关节但患者都有多年的类风湿病史而本病例中患者各项实验室检查均属正常范围同样可以排除，关节结核因具有结核病的特殊病症所以很容易与之鉴别。

OCD的发生将导致患者过早出现关节功能障碍甚至功能丧失，然而目前OCD尚无特效治疗，对于早期特别是青年、青少年患者大多主张可行关节镜下病灶部位钻孔减压术或是分离软骨内固定治疗，已发生大面积的骨软骨或软骨下骨剥脱分离的中晚期特别是关节功能明显受限的患者可考虑软骨移植或人工关节置换术治疗[10]。随着医学各相关领域的发展，如分子生物学、再生医学的深入探索，3D打印及克隆技术的应用，采用基因治疗或组织工程技术修复骨软骨缺损未来也将是OCD治疗的研究发展的新方向。本病例中患者因各关节已出现明显的功能受限，单纯的给予关节镜下减压或软骨移植等保守性治疗无法明显缓解病痛和改善患者的生活质量，因此我们采取了对患者实施髋、膝三关节同期置换，术后患者3天负重行走，疼痛消失，各关节活动受限症状缓解，术后1个月双膝及右侧髋关节活动度基本恢复正常。

参考文献：

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[3]Flynn JM，Mininder S．Osteochondritis dissecans of the knee[J]．Pediatrics，2004，24(4)：78．

[4]Bradley J，Dandy DJ．Osteochondritis dissecans and other lessionof the femoral condyles[J]．Bone Joint Surg Br,1989，71(8)：518．

[5]Mizuta H，Nakamura E，Otsuka Y，et al．Osteochondritis dissecallsof the lateral femoral condyle following total resection of thediscoid lateral meniscus[J]．Arthroscopy，2001，17(5)：608．

[6]Krappel FA，Bauer E，Harland U．Are bone bruises a possiblecause of osteochondritis dissecans of the capitellum A case re-port and review of the literature[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(80)：545．

[7]Chiroff RT，Cooke CP．OsteochondritiS dissecans：a histologic andmicroscopic analysis of surgically excised lesions[J]．Trauma，1975，15(9)：689．

[8]王莉.MRI诊断膝关节剥脱性骨软骨炎1例报告[J].实用放射学杂志,2005,21(2):221.

[9]魏君培,贾其文,刘善平,等.剥脱性骨软骨炎MRI诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2004,15(2):218.

[10]冯少仁,孙西河.剥脱性骨软骨炎的研究现状与进展[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(1):59.

文章编号：1007-4287(2016)05-0852-02

(收稿日期：2015-04-14)