20例全身型幼年特发性关节炎临床分析

刘晓明，张小飞，赵学良

(吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)



*通讯作者

20例全身型幼年特发性关节炎临床分析

刘晓明，张小飞，赵学良*

(吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)

全身型幼年特发性关节炎(SoJIA)是JIA亚型中的一种，仅占JIA发病率的10%左右，但致死率及致残率却在JIA中占有很高的比例[1]。SoJIA患者的临床表现无特异性，患儿常以反复长期发热为主要症状，伴或不伴皮疹、淋巴结肿大、浆膜炎、肝脾肿大等，同时有急性期炎症反应标志物的升高[2]。SoJIA患者可出现巨噬细胞活化综合征(MAS)、感染及心脏疾病等严重并发症。依据2011年美国风湿病学会JIA治疗指南，糖皮质激素是SoJIA患者控制全身症状及严重并发症的首选药物，且需要长期服用。然而，糖皮质激素的应用可使患者出现骨质疏松、椎体压缩性骨折及股骨头坏死等远期并发症。近年来，关于糖皮质激素相关不良反应的报道逐渐增多，重点多集中于对儿童生长发育的方面，其中包括对体内维生素D水平的影响[3]。维生素D在儿童生长发育过程中对骨骼发育有关键作用，目前对JIA患儿如何合理给予补充维生素D及钙剂无相关报道。本文对我院4年内确诊为SoJIA的20例患儿的临床资料进行分析，总结探讨长期应用糖皮质激素对25-(OH)D3的影响，以及治疗期如何合理应用维生素D以减少对骨骼、生长发育的影响。

1资料与方法

1.1病例来源

本文选取20例2012年1月-2015年8月中日联谊医院儿科住院治疗的SoJIA患者，其中男童8例，女童12例。平均确诊年龄6.5岁。所有20例患者均有发热，其中9例为间断发热，发热时伴皮疹；8例有不同程度的关节肿痛，反复发作；2例伴广泛的淋巴结肿大、肝脾肿大；1例有心包积液。

所有患者均行血生化、血沉、血常规、CRP、抗核抗体、风湿3项、X线、PPD皮试及血培养等检查，均符合2011年美国风湿病学会的诊断标准[2，4]，且为我院初诊患者。纳入标准患儿分别检测应用糖皮质激素前、应用4周后、8周后血清25-(OH)D3水平。依据25-(OH)D3水平评估维生素D水平[5，6]：<27.5 nmol/L为严重缺乏；27.5-50 nmol/L为缺乏；50-75 nmol/L为不足；≥75 nmol/L为充足。

1.2糖皮质激素及维生素D应用剂量及方法

20例So JIA患儿疾病初期予布洛芬(40 mg/kg，分2次口服)。同时予糖皮质激素，本文观察患儿依照如下原则用药[7]：①体温难以控制的SoJIA患者，予泼尼松日0.5-1 mg/kg，分2-3次口服，体温控制后逐渐减量至停药。②出现心包炎的患儿，早期予甲基泼尼松10-30 mg/kg.d静点，3天后改为泼尼松日2 mg/kg，分3次口服，控制后逐渐减量至停药。

糖皮质激素治疗期间，补充维生素D3(800 IU/d)及钙剂(1 000 mg/d)，剂量参考2005年Bess Dawson-Hughes的研究[6]。

1.3统计学方法

2结果

应用糖皮质激素前血清25-(OH)D3水平为50.76±14.85nmol/L；维生素D严重缺乏所占比例为5%；糖皮质激素治疗4周后血清25-(OH)D3水平降为43.59±13.70nmol/L；维生素D严重缺乏所占比例为10%；与治疗前相比P<0.05，有显著性差异；糖皮质激素治疗8周后血清25-(OH)D3水平降为34.11±10.78nmol/L，严重缺乏所占比例为40%，P<0.05，有显著性差异。

3讨论

结果显示，SoJIA患儿血清内25-(OH)D3平均水平为50.76±14.85nmol/L，存在维生素D不足。2013年NisarMK曾针对14篇文献中涉及的529名儿童血清内25-(OH)D3水平进行了Meta分析，得到的血清内25-(OH)D3平均水平为61.4nmol/L[8]，由此可知，SoJIA患儿血清内25-(OH)D3水平较正常儿童偏低；这与2015年王颖等人通过对106名正常儿童及同期JIA患儿所做对照试验，得出的JIA患儿体内维生素D水平偏低的结论一致[9]。

应用糖皮质激素治疗虽已补充维生素D3及钙剂4周、8周后血清25-(OH)D3水平分别为43.59±13.70nmol/L、34.11±10.78nmol/L，25-(OH)D3严重缺乏比例为10%、40%，表明随糖皮质激素治疗时间延长，维生素D水平逐渐下降；维生素D严重缺乏百分比逐渐升高。

SoJIA儿童血清25-(OH)D3水平逐渐降低的原因，可能由于严重的全身症状及关节炎，进食及户外运动均减少，使维生素D来源减少，同时部分患儿存在肝肾等脏器损害，导致患儿血清内25-(OH)D3水平降低。给予糖皮质激素和维生素D与钙剂治疗后，患儿症状好转，肝肾脏器损伤逐渐恢复，随着进食与户外运动增加，又补充外源维生素D，但血清25-(OH)D3水平仍进一步下降，考虑糖皮质激素对维生素D水平的下降起主要作用。文献有研究表明，糖皮质激素可干扰肾脏1-α羟化酶的作用；也有国外学者报道，糖皮质激素可影响维生素D受体数量[10]，但对其影响的作用机理尚不明了。Hillman通过给予JIA患儿每日补充2000IU的维生素D3治疗，测得血清25-(OH)D3水平升高，因此得出维生素D3的补充治疗可提高血清25-(OH)D3水平的结论[11]。此外，在Reed等人的研究中，对13名持续活动性多关节型JIA患儿补充12个月的维生素D3，治疗后血清25-(OH)D3水平有显著升高(P<0.05)[12]。因此，本文随着SoJIA儿童在应用糖皮质激素治疗时间延长，虽然给予每天800IU维生素D3，维生素D严重缺乏比例升高，提示维生素D3补充量存在不足。

参考文献：

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[2]EliM.Eisenstein,YackovBerkun.Diagnosisandclassificationofjuvenileidiopathicarthritis[J].JournalofAutoimmunity,2014,48-49:31-33.

[3]MushtaqTAhmedSH.Theimpactofcorticosteroidsongrowthandbonehealth[J].ArchDisChild,2002,87(2):93．

[4]曾华松.幼年特发性关节炎国际分类标准及治疗[J].实用儿科临床杂志,2011,26(9):721.

[5]PelajoCF,Lopez-BenitezJM,KentDM,etal.25-HydroxyvitaminDlevelsandjuvenileidiopathicarthritis:Isthereanassociationwithdiseaseactivity[J].RheumatolInt,2012,32(12):3923.

[6]Dawson-HughesB,HeaneyRP,HolickMF,etal.EstimatesofoptimalvitaminDstatus[J].OsteoporosInt,2005,16(7):713.

[7]诸福棠.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：671.

[8]NisarMK,MasoodF,CooksonP,etal.WhatdoweknowaboutjuvenileidiopathicarthritisandvitaminD?Asystematicliteraturereviewandmeta-analysisofcurrentevidence[J].ClinRheumatol,2013,32(6):729.

[9]王颖.维生素D含量与幼年特发性关节炎的关系[J].中国当代儿科杂志，2015,17(4):375.

[10]GodschalkM,LevyJR,DownsRWJr.GlucocorticoidsdecreaseVitaminDreceptornumbersandgeneexpressioninhumanosteosarcomacells[J].JBoneMinerRes,1992,7:211.

[11]HillmanLS,CassidyJT,ChanetsaF，etal.Percenttruecalciumabsorption,mineralmetabolism,andbonemassinchildrenwitharthritis:effectofsupplementationwithvitaminD3andcalcium[J].ArthritisRheum,2008,58(10):3255.

[12]ReedA,HaugenM,PachmanLM，etal.Abnormalitiesinserumosteocalcinvaluesinchildrenwithchronicrheumaticdiseases[J].JPediatr,1990,116:574.

文章编号：1007-4287(2016)05-0854-02

(收稿日期：2015-11-25)