缺血修饰白蛋白与急性冠脉综合征诊治的相关性

蔡　丹，杨一波，留志贤，李　倩，宋春莉*，李　莹

(1.吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041；2.前郭县医院，吉林 松原138000)



*通讯作者

缺血修饰白蛋白与急性冠脉综合征诊治的相关性

蔡丹1，杨一波1，留志贤1，李倩1，宋春莉1*，李莹2

(1.吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041；2.前郭县医院，吉林 松原138000)

急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome，ACS)是严重危害人类健康的常见病，其导致的死亡率近年来不断上升。ACS是一个从斑块破裂开始到冠状动脉完全或不完全阻塞的动态过程[1]。但如果早期确诊，并及时行再灌注治疗可以降低其死亡率。目前作为心肌缺血标志物在临床上广泛使用的实验室指标主要有心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)及心肌肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CK-MB)，由于作用机制清楚及检测方法完善，均对心肌缺血表现出比较高的敏感性和特异性，但其缺点是在心肌细胞损伤后才能被检测到，若能找到一种指标能在心肌缺血早期心肌细胞还未损伤时即可被检测到，对降低病死率及改善远期预后意义重大。缺血修饰白蛋白( ischemia modified albumin，IMA) 恰好弥补了心肌肌钙蛋白及心肌肌酸激酶同工酶的不足，可在心肌损害可逆期对心肌缺血做出诊断，有益于及时进行血管再灌注治疗，降低ACS的死亡率。

1IMA概述

缺血修饰白蛋白是于20世纪90年代被发现的，主要是由人血清白蛋白( human serum albumin，HSA)转化而来。心肌在缺血时，自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变。这种发生改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白[2]。当血管中血液和氧气供应减少时,细胞会进行无氧代谢产生酸性产物乳酸等，使细胞环境发生改变，也因此引起了一系列的化学反应，最终结果是人血清白蛋白氮基末段序列上氨基酸发生改变，从而转化为IMA[3，4]。

2IMA与ACS临床相关性

2．1IMA早期诊断心肌缺血

与其他常用的实验室生化指标如心肌肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同功酶相比，IMA在诊断早期心肌缺血时有其独特优势。在心肌缺血发作后数分钟内就可以检测到IMA浓度升高，在缺血之后的1-3 h浓度达到最高[5]。这个特点可以使心肌缺血在早期及时诊断，从而使患者得到及时有效治疗，减少病死率。C．Bhakthavatsala Rcddy[6]等人选择了20-75岁的胸痛症状发作6 h内的疑似ACS患者，入院时检测IMA水平。并在不考虑IMA水平的情况下对患者进行全面评估后，分别诊断为非缺血性胸痛、心绞痛或心肌梗死。在诊断为非缺血性胸痛组患者IMA平均值56.38+/-23.89 u/ml，心绞痛组IMA平均值87.50+/-9.62 u/ml，心肌梗死组IMA平均值为89.00+/-7.76 u/ml。敏感性为92%，特异性为87%。阳性预测值为88%，阴性预测值为94%。16例患者早期诊断为ACS，其中有11人死亡，比较死亡和存活者之间的IMA水平，结果死亡者IMA为88.5+/-5.33 u/ml，存活者为78.26 u/ml，没有统计学意义。研究表明，对于因胸痛前来急诊就诊的患者，IMA水平可以用于排除诊断。而张平等人[7]检测对比了139名以胸痛为主诉到急诊室就诊的患者血清心肌标志物水平，包括97例ACS患者(包括急性心肌梗死患者43人、不稳定型心绞痛患者54人)，42名疑似ACS但最终确诊排除诊断的患者，急性胸痛发作后2、6、12、24、48 h血清IMA、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白T( cTnT) 水平的变化，并与42例疑似ACS最终确诊排除诊断的患者(对照组)比较。评价各项标志物在ACS早期诊断中的应用价值。结果不稳定型心绞痛患者及急性心肌梗死患者发病后2 h血清IMA水平明显高于对照组(P<0.05) ，急性心梗患者发病12 h时达高峰，24 h时下降到和对照组水平基本持平。不稳定型心绞痛患者CK-MB及cTnT各检测时间点与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线显示AMI患者发病2 h时，IMA、CK-MB、cTnT诊断AMI的曲线下面积(AUC)分别为0.812、0.781、0.648。结果表明IMA可作为心肌缺血的敏感标志物，用于鉴别ACS与非心源性胸痛，并且对ACS的早期诊断具有较高的特异性和敏感性。另外有学者还比较了ACS患者的IMA与CK-MB、肌钙蛋白I的灵敏度和特异性，结果表明IMA对于ACS患者灵敏度和特异性均高于CK-MB及肌钙蛋白I[8，9]。

2.2IMA对ACS患者危险分层

2003年，美国食品与药物管理局( FDA)批准IMA用于ACS的排除诊断，目的是为了识别早期心血管病高危个体。Pollack等人[10]选择了251名因胸痛前来急诊就诊的患者，检测入院时的缺血修饰白蛋白水平，并对这些患者进行了心脏危险性评价。在完全忽略IMA水平对这些急诊患者进行评估时，66名患者被评为极低危险组。在加入IMA水平综合其他指标对患者评估时，236名患者被评为极低危险组，IMA检测阴性的患者经诊断都不是ACS患者，阴性预测值为100%。在之前评价的基础上，他们对IMA阴性患者再次进行心脏危险性评价，结果显示55%的患者危险程度降低，39%的患者危险程度保持不变，6例患者的危险程度升高。这说明IMA联合其他指标检测时可有效区分患者的高危险性和低危险性。尽早识别心血管病高危个体，明确治疗方案。曹辉彩[11]等人选取了97名行冠状动脉造影检查的急性冠脉综合征患者，根据患者冠状动脉造影结果显示的病变累及情况(主要考虑右冠状动脉、回旋支及左前降支等情况)，将这些急性冠脉综合征患者按照病变血管数量进行分组，主要分为3支病变组、双支病变组和单支病变组。同时根据冠状动脉狭窄部位进行Gensini记分，将ACS患者按冠状动脉病变程度Gensini积分分为轻度、中度、重度病变组3组，同期收集健康体检者150例为正常对照组，比较各组IMA水平。结果ACS患者IMA水平由高到低依次为：3支病变组，双支病变组，单支病变组。且3支病变组IMA水平显著高于正常对照组。不同Gensini积分与正常对照组之间比较IMA 水平由高到低依次为：重度病变组，中度病变组，轻度病变组。且重度病变组IMA水平显著高于正常对照组。结果表明IMA水平升高与冠心病患者冠状动脉病变支数及其严重程度密切相关，检测血清中IMA 水平对 ACS严重程度的判定及风险程度的预警提供了重要参考价值。但有研究者发现IMA水平对于不稳定型心绞痛及急性心肌梗死之间的鉴定没有明显差异，一些患者虽然缺血修饰白蛋白水平高，但行冠脉造影示无明显病变，或为冠状动脉痉挛所致[12]。

2.3IMA与心肌缺血再灌注相关性

曾有研究表明，IMA水平变化与心肌缺血再灌注具有相关性[13]。Dominguez-Rodriguez A等人[14]选择了117例胸痛发作后6 h内的急性ST段抬高的心肌梗死患者并进行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，分别于术前和术后90 min行心电图检查，根据心电图上ST段的回落情况将这些患者分为ST段完全回落组(ST 段回落≥70%，n=70)和ST段不完全回落组(ST段回落<70%，n=47)，并检测两组患者入院时IMA水平。ST段不完全回落组患者IMA水平明显高于ST段完全回落组(分别为0.383+/-0.060A.U.和0.297+/-0.056A.U.,P<0.001)。而且IMA 浓度 >0.325A.U，表现出了91.4%的敏感性和45.7%的特异性。受试者工作特征曲线下面积为0.849 (95% CI 0.77-0.92,P=0.0001).且经校正后，IMA是预测ST段回落情况的独立因素。因此，IMA可作为早期评估心肌缺血再灌注疗效的敏感指标。刘鹏等人[15]选则选取了应用尿激酶溶栓的患者评价IMA水平与心肌再灌注的关系。他们纳入了共50名胸痛发作6 h内入院的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应用尿激酶对这些患者进行溶栓治疗。 根据2 h候患者是否进行再灌注分为两组，分别为再灌注组和无灌注组，其中再灌注组33人，无灌注组17人。测定这些患者溶栓后2、4、6 h及溶栓前的缺血修饰白蛋白浓度，并检测8、12及14 h时的CK-MB水平来进行对照。结果表明，再灌注组患者和无灌注组患者在进行溶栓治疗后4-6 h时缺血修饰白蛋白水平相差最大，表现为再灌注组IMA于心肌再灌注恢复后，提前达峰值并回落至正常，而且与CK-MB相比，达峰值时间明显提前。这表明IMA水平的变化可作为STEMI溶栓后早期心肌恢复有效再灌注的指标。

3IMA在ACS应用的局限性

虽然IMA对心肌缺血有很高的灵敏度，但是特异性差。Maguire等[16]研究显示,以60岁为界限，两组人群IMA水平有轻微差异。此外还有研究证明其与遗传因素、种族、系统性硬化症、脑卒中[17-20]等都有关。其他如终末期肾病、甲状腺功能、永久性心脏起搏器植入术后[21-23]等也与缺血修饰白蛋白浓度表现出一定关联。另外Apple等[24]进行了一项研究，主要测定耐力运动后的缺血修饰白蛋白水平，研究结果显示耐力运动后立即测定的缺血修饰白蛋白水没有明显变化,运动后的24-48 h内缺血修饰白蛋白水平升高,由此表明患有慢性缺血性血管性疾病的患者不宜应用缺血修饰白蛋白检测。

4结语

缺血修饰白蛋白与心肌肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白相比，可作为一种新型的心肌缺血标志物。主要有以下特点：(1)出现时间早，在缺血数分钟后即有变化，在心肌缺血早期心肌细胞损伤可逆阶段被检测出来[25]，为后续的有效治疗争取了时间，这也是与传统的心肌缺血标志物相比其具有的独特优势[26]。(2)灵敏度高，在许多研究中都得到验证。(3)阴性预测值高，有助于排除ACS诊断。尤其与心肌肌钙蛋白、心电图等联合应用,对于ACS的早期诊断更有临床意义[27,28]。但IMA仍存在一定局限，给临床诊断带来不确定性。相信随着科学技术的进步，人们会使它更好的体现其临床价值。

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文章编号：1007-4287(2016)05-0856-04

(收稿日期：2015-02-16)