HPV阴性的宫颈癌及癌前病变的原因分析



HPV阴性的宫颈癌及癌前病变的原因分析

代廷耕,刘晓霞,李曼,岳瑛*

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中排第二位，严重威胁了女性的生命健康，且近年来有不断年轻化的趋势。由宫颈癌前病变发展为宫颈癌呈阶段式、渐进性的过程，需历时约10年[1]。目前研究已证实，高危型HPV感染是导致宫颈癌前病变及癌变的必要因素，因此大量针对HPV感染的研究及治疗手段已经开展并广泛应用[2]。但是，已有研究表明，宫颈癌的组织细胞中，HPV检出率高达99.8%，这一水平虽然很高，但仍不完全绝对，有相当一部分宫颈癌前病变及癌变患者HPV检测结果为阴性[3]。这类患者可能是由HPV以外的病因引起的宫颈病变，也许宫颈癌的组织细胞学类型比较罕见，更或许是由于HPV检测方法原因而导致的假阴性。通过大量阅读和总结相关文献资料，本文针对这一类患者，对其HPV检测结果阴性的原因加以分析讨论。分析原因如下：①高危型HPV检测方法的原因。②HPV病毒已被免疫机制清除，但细胞异型性已形成。③宫颈病变是由HPV以外的其他病原体引起。④宫颈癌的组织学类型较为特殊罕见[4]。

宫颈癌是由宫颈癌前病变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)阶段性发展而来，此过程为渐进性，且受多因素综合作用的影响。目前大量研究已证实，高危型HPV感染是造成宫颈癌前病变及癌变的主要原因。HPV病毒是一种双链DNA病毒，属乳多空病毒科A组，是一种嗜上皮细胞病毒，通过特异性感染人的粘膜上皮及皮肤组织，引起上皮组织的增生[5]。至今为止发现的HPV型别多达100余种，其中40余种与生殖道感染相关。依据其致癌性以及致病力的不同，将它们分为高危型及低危型。其中高危型HPV持续感染，尤其是16型、18型，被认为是导致宫颈癌变的主要因素。HPV病毒在人体细胞中有三种不同的存在方式，分别为游离型、整合型以及二者均存在的混合型。HPV感染人体后，通过将自身的遗传物质整合入宿主细胞的染色体中，并表达产生E6、E7两种癌蛋白，通过分别与正常组织细胞中的抑癌基因P53和Rb蛋白结合，促使其降解或失活，干扰正常的细胞周期，使细胞无止境复制分裂，造成癌变[6]。这一过程被认为是HPV感染宫颈组织并造成病变的主要致病机制[7]。目前，已有大量针对HPV感染途径、方式以及检测方法的研究，因此高危型HPV检测也已经成为临床上筛查宫颈病变的主要手段。但近年来，越来越多的学者关注于HPV阴性的宫颈癌前病变及宫颈癌患者。这类患者的宫颈细胞学检测结果

为阳性，年龄多为30岁以上，临床主诉常见于阴道异常出血。并已有相关研究证实，HPV阴性的宫颈癌患者对放疗、化疗的治疗效果不敏感，预后也不理想[8]。由此可见，HPV阴性的宫颈病变与HPV阳性的宫颈病变患者相比，虽比例上占少数，但意义不容忽视。分析HPV阴性宫颈病变的原因有如下几点。

1高危型HPV检测技术的原因

高危型HPV检测包括高危型HPV-DNA病毒载量的检测以及HPV-DNA分型检测。目前HPV检测的方法有很多种，包括免疫组化、聚合酶链反应(PCR)、核酸杂交法等。其中，美国Digene公司第二代杂交捕获(HC-Ⅱ)是目前唯一一种经美国食品及药物管理局批准的，并广泛应用于临床的HPV-DNA病毒载量检测方法，这种检测方法是一种半定量检测技术，可检测13种高危型HPV-DNA病毒载量，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，但无法确定其分型[9，10]。此种方法受取材限制，需采集宫颈组织较为新鲜的脱落细胞，如果宫颈表面有较多的粘液、血液及分泌物覆盖，而取材时未事先将其清除，粘液及分泌物中的脱落时间较长的，或已死亡的宫颈细胞将对该项检测方法的结果造成干扰，造成假阴性的检测结果[11]。临床上虽已有PCR等方法对HPV-DNA进行分型检测，但也不除外仍存在我们尚未发现的高危型HPV，这种原因也可造成高危型HPV检测结果阴性。一项来自全球38个国家的大样本研究显示10575例宫颈浸润癌样本中有8977例检测到HPV阳性，且检测到一些罕见的HPV类型，包括26、30、61、67、69、82、91共103例，占1%[12]。另外，由于HPV在人体宫颈组织细胞中有游离型、整合型及混合型三种不同的存在形式，为鉴别HPV的存在形式，目前多采用定量PCR技术。但当游离型HPV存在过多时，也可对检测结果造成影响。关于游离型HPV的致病机制，目前的研究尚不明确，其可能通过其他生物途径，影响相关抑癌基因的功能，从而造成病变。此外，也存在HPV-DNA病毒载量过低，受检测技术和方法的限制，因病毒含量少而未能检测出，并造成假阴性的可能[13]。

2HPV病毒已被免疫机制清除，但细胞异型性已经形成

研究发现，80%的女性一生中均感染过HPV，但大多数为一过性感染。病毒可通过自身免疫机制得到清除，一般清除时间为感染后8-13个月。只有少部分患者的病毒感染会持续存在，并进一步形成病变[14]。根据有关对宫颈病变的年龄分层研究指出，不同年龄层的人群对病毒的清除率不同。30岁以下女性的HPV清除率明显高于30岁以上女性对病毒的清除率[15]。这就说明，30岁以上的女性在感染HPV后不易清除，通过持续感染造成细胞异型性改变，进而形成病变甚至不可逆转的癌变[16]。虽然最终人体的免疫机制会将病毒清除，但此时如宫颈病灶已经形成，就会造成临床上HPV检测结果呈阴性，而宫颈病变持续存在。

3宫颈病变是由HPV以外的其他病原体引起

人乳头瘤病毒(HPV)是已被证实的引起宫颈病变的主要原因，但并不是唯一因素。宫颈病变的发生及发展是多因素共同作用的结果。单纯疱疹病毒Ⅱ型、EB病毒以及支原体等均与宫颈病变的发展有关[17]。Kwasniewska等人的研究HSV-2和衣原体在浸润性宫颈癌标本中的检出率明显高于对照组，且HPV与两者无明显协同作用。而另一些研究结果则认为HSV-2与HPV有协同致癌作用，目前HSV-2致宫颈癌的机制尚存争议需待进一步研究[18]。具体它们是如何致病，又在宫颈病变进展的过程中发挥怎样的作用，目前研究尚不完全明确。另外，HPV阴性的宫颈病变患者受多产次、吸烟、分娩年龄较早及免疫功能缺陷等其他环境因素影响[19]。如宫颈癌前病变或癌变是由HPV以外的以上或其它病原体引起，并受多环境因素影响，则这类患者临床的HPV检测结果也可为阴性。

4宫颈癌的组织学类型为特殊罕见型

高危型人乳头瘤病毒(hrHPV)目前被认为与大多数宫颈腺癌及鳞癌的发生密切相关，后者的检出率达到85%。因此，HPV-DNA检测及细胞学检查已经成为提高早期宫颈腺癌筛查的敏感性和特异性的手段。然而另一方面，一些研究人员发现仍然有高危型HPV检测阴性的宫颈癌的存在。且宫颈腺癌中HPV的阴性率高于宫颈鳞癌。Rodriquez-Carunchio L等人对136名宫颈癌妇女进行观察性研究，结果显示宫颈腺癌HPV阴性率为15.6%，宫颈鳞癌HPV阴性率为2.9%[20]。这种与高危型HPV感染无关的腺癌包括不常见的腺癌亚型，例如透明细胞腺癌、中肾腺癌、子宫内膜样腺癌和子宫颈微偏腺癌等[21]。Pigor等人的研究发现91%的粘液型腺癌(颈管型、肠型和子宫内膜型)和全部腺鳞癌病例中检测到HPV-DNA，然而非粘液腺癌(包括4个透明细胞癌、1个浆液性癌和1例中肾管癌、2例微小偏离型腺癌未检测到HPV-DNA。上述数据表明一部分普通型宫颈腺癌和罕见亚型的宫颈腺癌与HPV感染无关[22]。

综上所述，以上多种原因均可导致宫颈癌前病变或癌变的HPV检测结果为阴性。这类患者在临床上并不少见，尤其对于HPV阴性宫颈癌患者，由于其诊断上易漏诊，治疗上对放疗及化疗不敏感、预后差，且易造成早期淋巴结的转移的特点[23]，更加不容我们忽视。至今为止，已有大量针对HPV阳性宫颈病变的研究及讨论，而对HPV阴性的宫颈病变的致病机制、基因表达特点以及个体化治疗等方面的研究尚少。随着样本容量的不断扩大，我们将对HPV阴性的宫颈病变的形成原因进行更深层次的研究，并以此为立足点，不断加深基因水平、分子水平的研究，通过临床观察及随访，为不同类型宫颈病变的个体化、差异化治疗提供理论依据和新的思路。

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(收稿日期：2015-09-06)

作者简介：代廷耕(1989-)，女，硕士，研究方向：妇科肿瘤；岳瑛(1963-)，女，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：妇科肿瘤。

文章编号：1007-4287(2016)03-0519-03

*通讯作者