腹腔镜下子宫肌瘤核除术后寄生性腹膜平滑肌瘤1例伴文献复习



腹腔镜下子宫肌瘤核除术后寄生性腹膜平滑肌瘤1例伴文献复习

刘永正1,郑连文1,张京顺1,明昊1,张静文1,王艳丽2*

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041;吉林大学第一医院 妇产科)

寄生性腹膜平滑肌瘤(parasitic leiomyoma)是指子宫平滑肌瘤或肌瘤碎屑自子宫脱落后遗留在大网膜、腹膜、结直肠或其他脏器表面并继续生长的一种特殊类型的平滑肌瘤[1]；而且多数有肌瘤剔除手术史，寄生肌瘤多发者多有腹腔镜下肌瘤粉碎史[1]。我院收治寄生性腹膜平滑肌瘤的患者1例，现结合文献复习报道如下。

1病例摘要

患者,女,28岁，于体检时行全泌尿系CT平扫示：左侧附件区可见团块影，边界清晰，大小约6.1 cm×3.4 cm；左下腹部降结肠前方及盆腔左侧可见团块影，边界清晰，大小分别约5.3cm×3.1cm，其内密度尚均匀。该患于3年前于当地医院因宫外孕手术行开腹左侧输卵管切除术；2年前于当地医院行腹腔镜下子宫肌瘤核除术(术后病理结果不详)；平素月经规律；26岁结婚，G2P0,人工流产1次，宫外孕1次。入院体格检查：左下腹部降结肠前方可触及一直径约5 cm的包块，局部无压痛。妇科检查：子宫前位，活动可，不规则增大。左侧附件区可触及一大小约4 cm×3 cm包块，活动尚可，轻度压痛，右侧附件区未及明显异常。妇科彩超提示：紧贴子宫右前壁外凸见2.8 cm×2.9 cm不均质中低回声；右卵巢旁见2.6 cm×2.7 cm不均质中低回声，界限尚清，形态尚规则。紧贴左卵巢的内侧见3.8 cm×3.3 cm囊性不均

质中低回声。腹部彩超(肝胆胰脾肾)示：左中腹部可见5.3 cm×3.6 cm的低回声光团，距体表约1.3 cm，内部回声不均，未见明显血流信号。

入院后初步诊断为：卵巢肿瘤、子宫肌瘤。全麻下行剖腹探查术。术中见：左侧上腹部腹膜肿物，直径约6 cm,质硬，界限清楚；膀胱腹膜反折腹膜上一带蒂腹膜肿物，直径约3 cm，质硬，界限清楚；子宫前壁子宫肌瘤结节2个，较大者直径约5 cm;盆腔轻度粘连；双侧附件未见明显异常。左上腹部腹膜肿物取活检连同膀胱腹膜反折腹膜及子宫肌瘤2个送快速病理，回报(子宫及腹膜)平滑肌瘤，细胞丰富。决定行腹膜平滑肌瘤核除术、子宫肌瘤核除术、盆腔粘连分离术 。术后常规病理影像诊断：(子宫及腹膜)平滑肌瘤，细胞丰富；(腹膜)免疫组化染色结果支持平滑肌瘤(肿瘤位于腹膜，且多发，不能除外平滑肌瘤病，请结合临床，必要时去上级医院进一步会诊)。结合患者病史，临床诊断为子宫肌瘤、腹膜平滑肌瘤。现患者术后一个月，定期随访，恢复良好。

2讨论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成；常见于30-50岁妇女，20岁以下少见[2]。目前，绝大多数传统和经典的妇科手术均已能在腹腔镜下完成，而腹腔镜下子宫肌瘤核除术也已经被广泛应用于临床。但随之而来的腹腔镜手术也存在一些并发症。

腹腔镜下子宫肌瘤核除术后发生继发腹膜平滑肌瘤较少见。寄生性平滑肌瘤是指肌瘤或肌瘤碎屑从子宫脱落后遗留在大网膜、腹膜以及结直肠等脏器表面并由该组织器官供能并继续生长的一种特殊类型的平滑肌瘤；该类患者多数有肌瘤剔除手术史，且多发者多有腹腔镜下肌瘤粉碎史[1]。其机制可能有：带蒂的浆膜下子宫肌瘤自子宫脱落，然后种植到邻近器官并由其提供血供，如肠、腹膜、网膜以及肠系膜等[3]；旋切器将子宫肌瘤旋切后增加了肌瘤碎屑遗留到腹腔的机会[3]；通过穿刺孔取出旋切后肌瘤组织时组织碎屑遗留于穿刺孔；沾有肌瘤组织的器械反复接近盆腹腔组织。当子宫肌瘤粉碎在多个肌瘤核除之后进行时，肌瘤碎屑丢失在腹腔内的可能性大，因为妇科腹腔镜手术的特殊体位(头低脚高位)，特别是小的肌瘤更容易丢失[4]。

应该与静脉内平滑肌瘤病、腹膜播散性平滑肌瘤病、良性转移性平滑肌瘤等相互鉴别。静脉内平滑肌瘤病是指子宫肌瘤向静脉腔内生长或由静脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，属于良性肿瘤，但生物学行为类似恶性肿瘤沿脉管生长，少数病例可沿盆腔静脉到达下腔静脉甚至进入右心房而危及生命；腹膜播散性平滑肌瘤病是原发于腹膜的非转移性平滑肌瘤，表现为突出于腹膜表面的多发性肌瘤结节，多发于生育年龄女性，多可以自然消退；良性转移性平滑肌瘤为子宫平滑肌瘤患者伴有其他实质脏器的良性平滑肌瘤，如肺或肝等[1]。

本例患者曾行腹腔镜下子宫肌瘤核除术，并采用旋切器将子宫肌瘤旋切后由腹壁穿刺孔取出腹腔，结合本次发病最大病灶位于原腹腔镜穿刺孔位置，故不排除是由于子宫平滑肌瘤组织种植于腹膜，并由种植部位供血，导致肌瘤生长，从而发病。对于本例患者手术治疗是最有效的治疗方法，虽然为良性疾病，但考虑到病理为富于细胞性平滑肌瘤，为子宫肌瘤的常见的特殊组织类型，较普通肌瘤恶变几率大，术后仍有复发、变性，甚至恶变的可能[5]。因此，应加强术后随访，嘱患者术后密切定期复查，以做到及早发现及早治疗。

2014年5月美国妇产科医生协会(ACOG)提出：一方面，腹腔镜下旋切技术可能增加子宫平滑肌瘤腹膜播散的风险，使患者预后更差；另一方面，微创手术确实可以降低患者围手术期风险[6]。2015年加拿大妇产科医生协会(SOGC)临床实践指南——子宫肌瘤的管理中指出：在腹腔镜下子宫切除术和子宫肌瘤核除术中通常会使用旋切器，从而产生一些与之相关的并发症，包括旋切器械本身导致的血管或盆腹腔脏器损伤；此外，腹腔镜下旋切技术会引起肌瘤碎片的播散，从而导致寄生性平滑肌瘤(平滑肌瘤病)或者导致罕见的子宫平滑肌肉瘤的播散[6]。因此要重视在术前对患者进行仔细全面的评估，可进行子宫肌瘤原位旋切，若条件允许可行腹腔镜下封闭性旋切[6]，即将标本放置于标本袋中，用旋切器在标本袋内进行旋切，此法可以将术中播散降到最低，同样适用于显微剖腹术以及手术标本经阴道取出的术式；然而使用标本袋会使手术野受限，目前该技术还不成熟。

因此对于选择腹腔镜下子宫肌瘤核除术的患者我们应做到以下几点：①术前同患者及其家属沟通，交代腹腔镜子宫肌瘤核除术的风险、优点以及其他可行的手术方式，让患者在知情的情况下自行选择治疗方式；②术前严格把握腹腔镜手术的适应症及禁忌症，对患者进行详细全面的评估，可进行子宫肌瘤原位旋切，若条件允许可行腹腔镜下封闭性旋切；③术中高度重视术毕时盆腹腔探查及清理的全面彻底，尽量移除肉眼可见的粉碎组织[4];在手术完成前，随着患者手术体位的改变用生理盐水仔细冲洗，防止子宫肌瘤碎屑遗留导致种植转移[9]；④术后加强长期随访工作，特别是病理回报为富于细胞性平滑肌瘤的患者，一定要嘱其密切定期复查，及早发现并及早治疗，甚至对于绝经期妇女也要加强随访工作，因为绝经期妇女发生恶变的可能性大[4]。

参考文献：

[1]李阳，关婷.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后继发盆腹腔寄生性平滑肌瘤1例[J].分子影像学，2014,37,125.

[2]谢辛，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社.2013：310-313.

[3]Osman Temizkan, Hakan Erenel, Osman Asicioglu，et al．A case of parasitic myoma 4 years after laparoscopic myomectomy[J].Journal of Minimal Access Surgery，2014，10(4)，202.

[4]Pei-Shen Huang , Wen-Chun Chang , Su-Cheng Huang.Iatrogenic parasitic myoma: A case report and review of the literature[J].Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology,2014,53,392.

[5]梁洁莎，黎小斌.富于细胞性子宫平滑肌瘤大网膜种植一例并文献复习[J].中国现代手术学杂志,2011,15,159.

[6]Power Morcellation and Occult Malignancy in Gynecologic Surgery[M].The American College of obstetricians and Gynecologists,2014.Washington,DC:ACOG,2014.

[7]George A, Catherine Allaire, Philippe-Yves Laberge，et al．The Management of Uterine Leiomyomas[J].Sogc Clinical Practice Guideline,2015,318,157.

[8]Trupti Tanaji Kanade, MD, Joanne B.McKenna, et al．Sydney Contained in Bag Morcellation for Laparoscopic Myomectomy[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology ,2014, 21, 981.

[9]高志红，全丽丽.腹腔镜术后穿刺孔腹膜种植子宫肌瘤1例[J].实用妇产科杂志，2014,30,302.

(收稿日期：2015-07-14)

文章编号：1007-4287(2016)03-0506-02

*通讯作者