胸腰椎结核患者一期后路病灶清除、植骨融合内固定术后复发的相关因素分析

路坦，刘晓潭，孙国兴，张超，董玉珍

(1 新乡医学院第一附属医院，河南新乡453100；2 新乡医学院第三附属医院)



胸腰椎结核患者一期后路病灶清除、植骨融合内固定术后复发的相关因素分析

路坦1，刘晓潭2，孙国兴1，张超1，董玉珍1

(1 新乡医学院第一附属医院，河南新乡453100；2 新乡医学院第三附属医院)

摘要：目的分析一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核术后复发的危险因素。方法回顾性分析我院因胸腰椎结核接受一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗的246例患者(其中治愈215例、复发31例)的临床资料，分析术后复发的影响因素。结果单因素Logistic 回归分析发现，营养状况、术前抗结核治疗时间、术中病灶清除情况、术后是否制动以及术后规范性治疗与术后结核复发可能有关(OR=4.186,4.381，4.381,8.163,2.237；P均<0.05)，年龄、性别及血沉与术后复发无关(OR=1.230,0.126，0.882;P均>0.05)。多因素回归分析显示，营养状况不良、术前抗结核治疗时间短、手术清除病灶不彻底、术后不能坚持正规化疗、术后积液未及时清除和术后未严格制动与术后结核复发有关(OR=4.144,3.651,4.850,4.473,8.490,10.341；P均<0.05)。结论胸腰椎结核患者一期后路病灶清除、植骨融合内固定术术后复发的危险因素为营养状况不良、术前抗结核治疗时间短、手术清除病灶不彻底、术后不能坚持正规化疗、术后积液未及时清楚和术后未严格制动。

关键词：脊柱结核；胸腰椎；后路入式；植骨融合内固定术；复发

脊柱结核是肺外结核最常见的类型，以胸腰椎常见。手术是治疗脊柱结核重要的辅助治疗。一期后路病灶清除、植骨融合内固定是目前常用的治疗胸腰椎结核的方法，具有手术创伤小、手术时间短等优点[1～4]，但部分患者出现结核复发。2006年9月～2014年9月，我们分析了246例行一期后路结核病灶清除、植骨融合内固定术的胸腰椎结核患者的临床资料，分析其复发的影响因素，为胸腰椎结核的治疗提供依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料研究对象为我院同期收治的胸腰椎结核患者246例，其中男176例、女70例，年龄37～75岁；均经PPD试验、T-spot试验、影像学检查(X线、CT和MRI)确诊为胸腰椎结核。246例均行一期后路经肋横突关节病灶清除、植骨融合内固定术。对坏死椎间盘和终板，以及骨组织实施彻底切除，包括脓肿壁和空洞中坏死组织，直至创面出血。术后病灶放置引流管，并更换负压吸引，若积液多复查B超，根据积液的量经皮穿刺或切开使其充分引流。术中病灶彻底清除147例，术后制动164例，术后出现病灶内积液118例，149例行术后规范化抗结核治疗。术后随访8个月～2年，根据治愈[5]和复发[6]标准，最终治愈215例，复发31例。

1.2分析方法收集纳入患者的性别、年龄、营养情况、血沉、术前抗结核时间、术中病灶清除情况、术后规范化治疗、术后积液、术后制动情况。采用SPSS14.0 统计软件,采用单因素Logistic 回归分析结核复发的影响性因素，采用多因素Logistic 回归校正影响性因素的混杂后进行危险度分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

单因素Logistic 回归分析见表1。多因素回归分析见表2。

表1　单因素Logistic回归分析结果

3讨论

胸腰椎结核是脊柱结核好发部位，因其椎体骨质破坏，脊柱稳定性差和脊髓受压等情况常常需要手术治疗，对于胸腰椎结核的手术方案选择存在争议。目前一期后路病灶清除、植骨融合内固定术是脊柱外科医生选择的热点手术，但此术式术后结核复发率较高。

表2　多因素Logistic回归分析结果

结核是一种慢性消耗性疾病，多数患者体格消瘦，就诊时即伴有不同程度的贫血和低蛋白血症。本研究发现，患者的营养状况与一期后路病灶清除、植骨融合内固定术术后复发有关。Rajasekaran等[7]研究发现，细胞免疫功能是除药物之外杀灭结核杆菌的重要方式，也是目前杀灭结核休眠菌的惟一方式。术前在合理使用抗结核药物的基础上增加营养支持治疗，注意加强患者能量和蛋白质补充，增强患者免疫功能，有利于降低结核的复发。国内医生建议维持白蛋白35 g/L 、血红蛋白100 g/L以上，对预防脊柱结核术后的复发有重要意义[8,9]。

脊柱结核的治疗以规范抗结核药物治疗为基础，手术治疗为辅助。有学者认为，4周以上的术前抗结核时间为最佳[10,11]；也有部分学者认为，术前2周抗结核相关治疗使结核菌静止或趋于相对静止后进行手术治疗相对较安全[12,13]。一期后路病灶清除、植骨融合内固定术的缺点之一是手术视野相对局限，因此结核病灶清除程度较前路手术差，如果术者对解剖不熟悉，术前评估不佳，这就存在着病灶清除不彻底的风险，加大了术后结核复发的可能性。

抗结核治疗贯穿脊柱结核治疗过程，是脊柱结核治愈的关键。本研究中的药物化疗方案采用国内骨、关节结核标准化疗方案：异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗6～15个月，即3SHRE/6～15HRE，总疗程9～18个月。本研究中31例患者出现术后复发，经与患者及家属沟通后发现18例是由于术后抗结核治疗不规范，分析其原因可能是患者依从性较差，今后应提高患者对脊柱结核的认识，以便规范化治疗。脊柱结核是感染性炎症，其术后仍有炎性液体渗出，导致结核菌继续生长。若腰大肌脓肿阶段较长，术中无法完全彻底清除，术后应放置引流管。根据我们经验认为留置引流管的引流液量<50 mL后应改为负压引流，直至引流液量<10 mL后拔除。若术后第7天流液量仍>30 mL，应拔除引流管后定期复查，穿刺引流。

脊柱稳定性重建是植骨融合和结核愈合的前提条件[14]。一期后路病灶清除、植骨融合内固定术亦采用椎弓根螺钉固定，明显加强胸腰椎稳定性，但仍需辅以术后卧床休息，以利于植骨的融合，提高疗效。本研究中随访发现未严格制动患者的结核复发比例占所有复发者的76.7%，说明术后未制动是一期后路病灶清除、植骨融合内固定术术后复发的相关因素之一。

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收稿日期：(2015-08-25)

基金项目：河南省医学科学技术攻关项目(201304029)。

中图分类号：529.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)46-0083-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.037