超声造影技术定量评估颈动脉粥样硬化斑块稳定性的研究进展

张明顼，陈　武

1．山西医科大学第一医院在读研究生(太原 030001)；2．山西医科大学第一医院



超声造影技术定量评估颈动脉粥样硬化斑块稳定性的研究进展

张明顼1，陈武2

1．山西医科大学第一医院在读研究生(太原 030001)；2．山西医科大学第一医院

摘要：动脉粥样硬化斑块作为引起心脑血管疾病的重要危险因素，已引起国内外医学人员的重视。因此，斑块的稳定性评估对于心脑血管疾病的预防显得尤为重要。近年来超声造影技术逐渐应用于临床诊断，观察粥样硬化斑块内的新生血管评估其稳定性，并具备无创、简便、易于重复等优点，在颈动脉粥样硬化斑块稳定性的评估方面具备无限的潜力和广阔的应用前景。

关键词：颈动脉粥样硬化斑块；超声造影；稳定性；诊断价值；脑血管疾病；心血管疾病

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是心脑血管病重要的危险因素之一。研究表明[1]，CAS斑块的危险性不仅表现在管腔狭窄所致血流动力学的改变，还提示了斑块内新生血管与斑块的发生、发展有密切联系，是斑块稳定性的影响因素之一。因此评估斑块内新生血管的数量有助于鉴别斑块稳定性，可以为临床治疗提供依据。超声成像技术因其实时、无创、简便及可重复等优点，成为了临床观察动脉硬化病变的主要方法，其中超声造影(Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS)可检测斑块新生血管，为临床常用的预测易损斑块的技术手段。现主要对超声造影技术定量评估颈动脉粥样硬化斑块稳定性进行综述。

1超声造影技术对CAS斑块稳定性的诊断价值

1．1超声造影技术评估CAS斑块稳定性的原理近年研究发现斑块内微血管增生的程度与斑块出血、破裂及炎细胞浸润程度相关，也发现斑块内新生血管的形成及其程度与斑块破裂、发生心血管事件相关。Partovi等[2]研究表明，斑块内新生血管在颈动脉斑块形成之前即脂纹形成期就已发生，其在斑块形成、发展、破裂过程中均起关键性作用。因此，斑块内新生血管的形成可作为评价斑块稳定性的一个重要标志[3]。斑块新生血管大多起源于外膜滋养血管网，由外向内生长，炎性细胞因子常分布在斑块脂质核心周边及纤维帽的部位，故这些部位相对有较多的新生血管，除此之外，因斑块近心端受血流的切应力较明显，故该处易于产生新生血管。大多斑块在超声造影过程中表现为造影剂的充盈方向是从管壁外膜向斑块内部，呈点状及短线状增强，部分伴有从颈动脉管腔向斑块内的增强[4-5]。少数表现为造影剂单纯从颈动脉管腔向斑块内增强。同时，软斑块与混合斑块周边增强明显高于硬斑块，特别是在斑块的管腔面较清晰地显示了增强。

1．2CAS斑块造影增强情况与病理学的关系微血管密度(MVD)可作为评价超声造影检测颈动脉斑块新生血管丰富程度的可靠病理学指标。研究表明[6-7]，斑块的造影增强度与斑块的MVD密切相关，超声造影能够很好地反应颈动脉斑块的新生血管组织学密度，而且特异性较好。但由于所有研究均建立在二维超声造影成像基础上，而相应的病理学检查却不局限于相同的空间定位，故研究仍存在一定的误差，还有待于进一步研究。宁彬等[8]研究颈动脉超声造影显示的新生血管情况与病理对照分析，发现超声造影可以用于评价新生血管的分布情况，且斑块不稳定往往会表现为近内膜处出现新生血管。

2超声造影评价颈动脉斑块稳定性与临床相关疾病的关系

2．1CAS斑块造影增强情况与脑血管疾病的关系颈动脉斑块与脑血管疾病的发生是密切相关的。其机制包括如下两个方面：①动脉严重狭窄引起的低灌注；②斑块破裂脱落导致脑栓塞。研究表明[9]，斑块破裂脱落致栓塞是更常见的机制，其中颈动脉颅外段不稳定斑块破裂是引起急性脑梗死的重要原因[10]。因此，颈动脉斑块稳定性的评估对脑血管病风险评估显得尤为重要。Huang等[9]研究显示，与非脑梗死病人相比，脑梗死病人组超声造影增强的颈动脉粥样硬化斑块比率更高，斑块内新生血管数量更多，增强水平也更高。孙晓峰等[11]临床研究发现微栓子检测以超声造影为2级和3级的阳性检出率最高，为不稳定斑块，且经头CT、头MRI的回顾性分析提示这类病人多数可见新鲜的梗死灶，差异具有统计学意义。信天游等[12]研究显示，有脑缺血症状的病人软斑数、造影后EI及ratio高于无症状组。超声造影技术是通过对颈动脉斑块稳定性的评估而对脑血管疾病风险进行评估，可动态反映斑块内新生血管的情况，进而对脑血管疾病防治及相关手术时机的选择提供重要的依据。

2．2CAS斑块造影增强情况与心血管疾病的关系颈动脉粥样硬化斑块与冠状动脉粥样硬化斑块有相同的病理生理基础。故对于颈动脉粥样斑块的检测常常被作为评估冠状动脉斑块的间接手段。朱英等[13]进行超声造影对颈动脉斑块新生血管密度与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关性的评价。研究表明急性冠脉综合征病人软斑的例数、斑块增强强度比值及与颈动脉管腔内增强强度比值均显著高于稳定性心绞痛组。超声造影检查能无创性检测动脉斑块内新生血管密度，说明新生血管密度与冠心病病人临床症状之间有密切的联系。

3超声造影技术与其他相关影像技术对CAS斑块稳定性评价的比较

3．1超声造影技术与其他超声技术对CAS斑块稳定性评价的比较常规超声：常规超声主要通过评价斑块的形态，回声特点等来判断斑块的易损性，一般认为低回声的斑块具有脂质丰富、斑块内出血等不稳定的特性，在临床上是较为常用的粗略判断颈动脉斑块稳定性的手段，但因其结果的主观性强，因而其对斑块危险性的评估广受争议。然而，不可否认的是临床超声造影的结果往往提示低回声斑块的危险性高。研究发现斑块回声越低超声造影增强越明显[14-15]。斑块回声越低，超声造影定量分析增强越显著，呈线性相关。这与之前的研究结果是一致的[16]。Fleiner等[17]研究显示低回声斑块的增强显示率高达65．38%。

剪切波超声成像：剪切波超声成像可反映颈动脉管壁及斑块的形态学和弹性特征，故可应用于斑块稳定性的检测。王艳红等[18]研究显示不均质斑块组的平均、最小及最大杨氏模量值均明显低于均质斑块组，不均质斑块组的杨氏模量SD值高于均质斑块组，提示不均质斑块内成分复杂多变，提示斑块的不稳定性。汤琳[19]研究发现高频超声内-中膜弹性成像的阳性检出率要高于普通高频超声，阳性指标主要表现在弹性应变值和应变率上。

3．2超声造影技术与PET/CT 对CAS斑块稳定性评价的比较斑块的不稳定性与病理性新生血管及炎症反应两个因素密切相关[20]。PET/CT的检查可评价颈动脉硬化斑块内巨噬细胞炎症活性，为炎症代谢方面提供了信息，若与可反应斑块新生血管的超声造影检查相联合可提供斑块代谢、血流情况、形态等多方面的信息，大大提高了不稳定斑块的检查准确率及灵敏度，这将是未来斑块稳定性检查的发展方向。李娟等[21]研究发现，软斑+混合斑组SUVmean 值较硬斑+钙化斑组增高，但未达到统计学意义，这与试验过程中的用药干扰及PET/CT对粥样硬化斑块检测缺乏统一标准有关，仍需要大样本的研究结果支持。

4问题与展望

超声造影作为新兴的检测颈动脉硬化斑块稳定性的技术，仍有一些问题需要克服[22]。如在超声造影中选择切面进行观察的过程中会存在一定的偏差；对于斑块增强特点的观察需要肉眼，故会掺杂过多的主观性；使用机器的不同也会对结果产生偏差。

超声造影检查是一种无创的，简便的，易于重复的检查手段，它能很好地评估颈动脉硬化斑块的稳定性，进而预防心脑血管事件的发生，但需克服自身的缺点，有很大的应用和研究潜力。

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(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-10-14)

中图分类号：R541R255

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．019

文章编号：1672-1349(2016)05-0512-03

通讯作者：陈武，E-mail：593657835@qq．com