内眦形态结构与泪道的临床应用解剖研究概述

闫 帅综述，黄明玉 ，祁存芳审校

(1.青海大学研究生院；2.青海大学医学院人体解剖学教研室，青海 西宁 810001)

内眦形态结构与泪道的临床应用解剖研究概述

闫 帅1综述，黄明玉2#，祁存芳2#审校

(1.青海大学研究生院；2.青海大学医学院人体解剖学教研室，青海 西宁 810001)

内眦形态结构与泪道的临床应用解剖研究是目前眼部美容与眼部整形修复研究的一个热点，研究内容、角度及观点不一。为全面了解内眦区域临床应用解剖研究状况，本文对该区域主要结构的研究动态进行概述。

内眦韧带的分支问题

内眦韧带是由Whitnall SE等通过眼睑解剖首先提出，并认为其分支有前、后2支；随后，Anderson等在术中观察到内眦韧带还有一个粗大的垂直向分支[1]，牢固地附着于额骨的骨膜上，提出内眦韧带的第3条分支，即内眦韧带上支。后支与Honer肌有纤维交叉，参与泪囊的收缩、泪液的收集与排出[2]，通过对国人内眦区域解剖也发现内眦韧带分为3支[3]。然而在2012年有人对白人内眦韧带进行解剖中发现[4]，在任何研究的标本中均未出现内眦韧带的后支，认为这种与后支类似的解剖结构是Horner肌的肌腱，围绕泪后嵴分布的泪隔膜几乎与Horner肌和肌腱平行，难以将其与Horner肌区分开来。内眦韧带是否具有后支？其与Horner肌之间的关系等问题，仍需要进一步研究证实。

有关眼轮匝肌与Horner肌的观点不一

眼轮匝肌是与泪道关系最密切的眼部肌肉，可分为睑部、眶部和泪部[5，6]，泪部又称Horner肌，起始于泪后嵴及泪骨眶面相邻的一部分骨面，与起始于泪前嵴的纤维共同包绕泪囊，并通过泪囊后部，分为上、下两条，分别插入上、下睑的泪点内侧。也有文献将眼轮匝肌分为睑部、眶部[7]，而把睑部又分为睑板前、隔前和泪囊部，其泪囊部即认为是Horner肌。或将眼轮匝肌分为眶部、眶隔前部和睑板前部[8]，睑板前部内侧端又分为深头和浅头，浅头即睑板张肌，或称Horner肌。这些差异可能只是对眼轮匝肌分部的不同表述方式，但从中反映出眼轮匝肌的分部与horner肌的命名仍存在较大争议。

1970年Robinson通过尸体解剖发现Horner肌、内眦韧带后支及泪筋膜止于泪后嵴[2]，肌肉止点位于前两者之后，认为该肌与收缩泪囊有关。而Ahl等通过尸体解剖发现Horner肌附着于泪囊的后面[6]， 收缩可使泪囊扩张。2004年安金刚等通过6例尸颅解剖均发现Horner肌伴行于内眦韧带后支的后外侧[9]，同时发现上、下睑部的肌纤维部分终止于位于泪囊前表面的泪筋膜上及位于泪囊前上方的韧带上支表面，止于泪筋膜表面的纤维收缩可起到扩张泪囊的作用，与Robinson的观点一致。眼轮匝肌睑部肌纤维与泪筋膜的关系、眼轮匝肌泪部即Horner肌与泪小管之间的关系仍需进行深入探讨。

目前，对于泪道周围的肌肉走形认识仍存在差异，有些学者认为肌纤维平行于泪小管，有些学者认为呈螺旋形分布于泪小管周围[8]，与泪小管结合紧密。但对肌纤维的功能描述不清晰。曹凯等在对国人泪道解剖研究中只对泪囊和泪小管内段进行了详细解剖和测量[10]，对泪小管外侧段、以及其与horner肌的关系未进行深入研究。但从已有文献中可以看出，Horner肌与泪小管关系密切，Horner肌在泪小管周围的空间排列关系及其与泪小管功能之间的联系仍有必要深入研究。

泪阜的解剖学意义

泪阜位于泪湖中央，连接于结膜半月皱襞，上有汗腺、皮脂腺和Krause副泪腺，高约5 mm，宽约3 mm[11]。是临床上发生肥大，导致功能性溢泪的解剖因素之一， 茅钟英等对24例功能性溢泪患者的诊断结果分类显示[12]，泪阜肥大患者占12.5%。Kathuria SS等通过对新鲜尸体标本泪阜的病理组织学观察[13]，确定其解剖关系，泪阜的外表面与泪点的平均距离为0.85 mm，最短距离为0.50 mm；组织学呈现出嗜酸细胞变化，大汗腺组织变形，微结石形成等。显然，泪阜的组织学改变可能是引起肥大的主要原因，泪阜肥大必然会改变泪湖的容积，改变泪湖中泪液的分布，影响泪小点在泪湖中的位置，从而导致功能性溢泪。从泪阜的组织结构特点、泪阜肥大的病理生理机制深入探讨仍有较大的临床实用价值。

泪阜位置较隐蔽，在外伤中一般不容易受损或移位。临床上常以泪阜位置确定、寻找深部泪小管断裂的断端。韦敏等对泪小管断裂后解剖结构进行了量化分析[14]，推测出泪小管鼻侧断端多位于泪阜深面2～3 mm范围内，术中可以泪小点与颞侧断端的长度来确定鼻侧断端在泪阜周围的寻找范围；可以泪阜为解剖标志寻找下泪小管鼻侧断端，尤其适合下泪小管颞侧断端距下泪小点4～7 mm的患者。由于泪阜位置的特殊性，在做内眦褶皮矫正术、内眦损伤整形术时均可以泪阜为解剖标志，设计手术方案，在保持美观的基础上，尽可能避免因内眦区域形态改变而导致的由泪阜引起的功能性溢泪。

泪点结构与相关疾病的发病机制

泪小点为泪道的起点，是泪小管在皮肤的开口，位于上、下睑缘后唇的乳头隆起上。其大小和形态因人而有很大的差异，泪点壁外围隆起形成泪乳头，隆起的高低适应眼球表面曲率[15-17]。正常情况下，泪小点紧贴眼球，浸入泪湖内[17]，上、下泪小点距内眦约6.0～6.5 mm，直径大约0.2～0.3 mm，随年龄增长而稍扩大[5]，其生理功能是引流泪液，维持泪液的动态平衡。泪小点形态随年龄的变化是否会影响泪液的动态平衡？周围哪些组织对泪小点的形态改变产生了影响？这种形态改变与临床上常见的干眼综合征有没有直接或间接的关系等尚不明确。

胚胎学上认为，泪道的形成与外侧鼻突、上颌突及眼睑发育有关。胚胎第6周，外胚层在鼻突和上颌突之间下陷形成一沟状结构，并逐渐进入中胚层，形成泪道[18]，胚胎7个月时，泪小点开通[5]。泪小点可能发生先天性缺如、闭锁或双泪小点。泪小点缺如或闭锁并不常见，有人认为单纯性下泪小点闭锁较缺如多见[5]。这种先天性泪小点闭锁或缺如是否与这一时期的胚胎发育有关、还是染色体异常所致各方观点不一。

泪小管的形态特点与研究手段

泪小管是泪点的延伸，是管形泪道的起始部，为连接泪点和泪囊的部分，是泪液流通的必经之路，每一泪小管由垂直部和水平部组成。Weber Rk等认为[19-20]，垂直部长约2 mm，和眼睑垂直而贯穿皮肤全层，然后形成泪小管壶腹，继而向内侧弯曲延续为水平部，水平部长度6～10 mm不等，其首段位于睑结膜下，在距离泪点约5 mm后位置逐渐深入，位于Horner’s肌前，内眦韧带后。上泪小管稍向下内倾斜，下泪小管向上内倾斜，在相当于睑内侧韧带的水平，泪小管延伸并进入泪囊。泪小管管道细小。张向向等利用超声技术对泪道生理数值进行活体测量[21]，左右泪小管显示率仅为14.9%。这可能与B超图像边界不清晰、相对模糊以及与测量时泪小管的功能状态有关，从而影响到B超获得数据的临床应用价值。

Hirohiko Kakizaki等将来源于16具尸体的28个下眼睑分为两组[22]，第一组从下泪点纵向垂直切开眼睑，第二组从下泪点以相对于矢状平面5度侧向倾斜切开，发现第一组10个泪小管垂直部的中间点处中断，4个可以看到垂直部全长；第二组所有样本泪小管垂直部的全长均可显示。显示大多数的下泪小管垂直部表现出约5度的横向倾斜的路线，与Weber RK的结论略有差异。

泪小管管壁薄，管壁由未角化的复层鳞状上皮构成[23]，上皮下富有弹力纤维，伸展性好，管径约0.5 mm，泪道扩张时其管腔可扩大至正常的3～5倍[24]，这一特点也使活体测量数据的利用价值受到较大限制。闭眼时，泪点周围纤维加强环收缩，泪点内移，被泪阜堵住，泪小管内泪液流入泪囊。睁眼时，泪小管被迫扩张，形成壶腹负压，吸收泪液(伯努利效应)[25]。约有80%～90%的泪液从下泪管引流[26]，下泪管是优势泪小管。泪点周围纤维收缩是否与Horner肌有一定的关系，以及泪小管逼迫扩张时眼轮匝肌在其中发挥怎样的作用等仍需进一步探讨。

唐海红[27]等对正常志愿者10人共20例泪道的影像学表现进行了测量，得到了泪囊、鼻泪管数据，而泪小管数据并未测得。时宏等将浓度约76%的泛影葡胺溶液10 mL经目标区泪小点注入泪囊，随即开始行螺旋CT扫描[28]，可清晰显示正常泪囊轮廓、形态、大小，但文献并未对泪小管形态进行描述，是否该方法对泪小管显影有一定的局限性?

胥利平[25]等对鼻泪管阻塞患者进行闭眼和睁眼时超声生物显微镜检查泪小管内径的变化并行对比。闭眼、睁眼时，下泪小管垂直部远心段、中段、近心段管腔前后径、下泪小管水平部各段内横截面积均有差异，和睁眼相比，闭眼时下泪小管垂直部长度变短，垂直部管腔前后径及水平部管内径变小；且表现出泪小管垂直部由外向内管径逐渐增大(0.29 mm～0.38 mm)，而水平部(截面积)则出现由外向内逐渐缩细(0.88 mm2～0.56 mm2)的现象。但缺乏上泪小管的数据以及泪小管长度的数据。这一结果也体现出活体泪小管数据与泪道的功能状态有着较大的关系，因此有必要对尸体标本泪道数据进行测量，以提高活体测量数据的可靠性。同时，目前尚未见到泪道相关数据与个体之间关系的文献报道，个体泪道数据是否与其眼眶结构存在某种联系仍需进一步探讨。

泪囊的形态测量及其与泪小管的关系

泪囊位于上颌骨额突和泪骨形成的泪囊窝内，前、后泪嵴之间，内眦韧带后方，眼轮匝肌泪部前方，当眨眼时眼轮匝肌收缩，眼轮匝肌泪部使泪囊扩张，结膜囊的泪液经泪小管进入泪囊[29]。自鼻腔观察，泪囊上2/3位于中鼻甲腋上方，下1/3位于中鼻甲腋下方，总泪小管开口于泪囊的上、中1/3交汇处[30]。经计算机三维重建[31]，泪囊与中鼻甲腋的关系得出类似的结论，并显示，泪总管开口于泪囊侧壁中上部。25个伊朗人泪囊样本测得[32]，16%泪囊位于中鼻甲腋前，4%位于中鼻甲腋后，80%位于中鼻甲腋水平，并测得鼻阈、前鼻棘至泪囊前后壁的距离以及上、下泪小点至泪囊底的距离等。国人泪囊长度(泪囊顶部至下端狭窄处)为 13.3(±2.2)mm；内侧壁宽(泪囊内侧壁前后最宽的距离)6.0(±1.1)mm；横径(泪囊长轴左右方向最宽处)4.9(±0.9)mm；容积0.33(±0.07)mL[33]。从鼻梁到泪囊前缘的距离(从其中间高度)平均为39.04(±4.92)mm。从鼻梁到泪囊后缘的距离(从其中间高度)平均为45.50(±4.47)mm。泪囊的平均宽度和长度分别为7.54(±1.44)mm和13.16(±5.37)mm[34]。从文献中反映出国人泪囊测量数据总体相对单一，与国外学者所测得的丰富的泪囊数据相比，尚具有一定的差距，需要解剖学及相关领域学者进一步丰富泪囊资料，应用数据资料全方位立体形象地再现国人泪囊形态位置分布特点，使形态学数据能够更好地为临床实践服务。

Yazici B[35]等认为，泪小管汇入泪囊按上、下泪小管是否汇合可分为三种类型，约94.1%的上、下泪小管汇合成泪总管进入泪囊，3.8%的没有泪总管，但是上、下泪小管在泪囊壁汇合进入，剩下2%的上、下泪小管分别进入泪囊。泪总管进入泪囊其管壁与泪囊壁呈锐角，分别形成两个皱襞，上皱襞称为Rosnmueller阀，下皱襞称为Huschke阀[36]，国内学者对16名患者摘除的泪囊和19个成年尸体解剖发现[37]，所有样本的上、下泪小管均汇合成总泪管注入泪囊，62.5%的患者(10例)和47.4%成年尸体(9例)可见到泪小管/泪囊粘膜褶皱。国人泪小管汇入泪囊的形式只有文献描述的一种形式，还是由于样本量少的原因，使其他汇入类型没有被发现？同时由于泪小管/泪囊粘膜褶皱与泪液的流通机制密切相关，可能会影响到内囊炎、泪囊粘液囊肿等疾病的发生，很有必要对此扩大样本深入研究。

内眦韧带与内眦赘皮形成的关系

眼睑皮肤是全身最薄弱的部位，容易形成褶皱。在亚洲蒙古人种群中占有率为50%左右[38]，单睑人群占有率在70%以上，Park DH[39]等统计研究，中国人内眦赘皮的发生率为74.9%，中国北方地区的发生率甚至高达90.7%。目前对内眦赘皮成因的研究基本上认为是内眦部位的皮肤分布不均，水平方向过剩，赘皮内部轮匝肌及纤维错位、错构，形成的异常张力而导致的[38，40]。

高莎莎[3]等通过对尸体标本解剖发现内眦韧带前支与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接。内眦赘皮矫正术中[38]，除了切断、剪除部分错位、走行方向异常的内眦角区域眼轮匝肌外，并将内眦韧带固定于鼻背腱膜后，可获得满意的矫正效果。通过彻底松解局部错构的眼轮匝肌[41]，充分显露内眦韧带前支鼻侧骨膜止点，将其与内眦韧带起点缝合，缩短内眦韧带，矫正内眦赘皮，并同期行双眼重睑成形术，随访半年以上，内眦赘皮矫正效果良好。说明内眦韧带与眼睑皮下组织的这种连接可能与内眦褶皮的形成有一定关系。根据成因提出[42]，上睑型、下睑型和上下睑型均有内眦韧带浅头增长的因素。增长的内眦韧带浅头最终附着于哪个组织，参与形成内眦赘皮的机制又是如何？以及内眦韧带浅头增长与眼轮匝肌纤维错位、错构之间有着怎样的联系等尚需进一步研究。

小结

总之，内眦区域的皮肤、内眦韧带、眼轮匝肌、泪点、泪小管以及泪囊之间的关系错综复杂，目前对于内眦韧带的分支及其纤维与皮肤和皮下组织的联系、与眼轮匝肌泪部和睑部肌纤维的关系仍有较大争议；泪点随年龄增长发生形态改变以及泪点闭锁或缺如等的成因尚不明确；国人泪湖、泪点、泪小管的形态学数据尚不完整；泪小管垂直部的走形及其与horner肌的关系仍需进一步研究探讨。从该区域结构已有的研究动态和研究成果可以看出，有许多结构仍需通过尸体解剖得到进一步完善、补充和验证。随着医学科学的发展和精准医疗的要求，使我们有必要以全新的理念应用先进的技术手段，从三维立体的角度全方位阐明该区域结构特点。

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R322

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.013

2016-05-07

#：第一通信作者；※：第二通信作者。 闫帅(1990～)，男，汉族，河北籍。