侵蚀性葡萄胎附件转移灶侵蚀输尿管1例

艾小庆

(青海红十字医院)

侵蚀性葡萄胎附件转移灶侵蚀输尿管1例

艾小庆

(青海红十字医院)

患者，女性，40岁，藏族，牧民，因“停经2月余，间歇性下腹部疼痛2天”为主诉入院，于2015年3月2日入院，平素月经规律，经量中等，经期痛经。停经50天时当地医院超声示：子宫增大，宫内可探及8.4 cm×5.0 cm回声不均区，呈蜂窝样改变，肌层回声欠均质，双侧附件未见异常。入院血HCG水平：92870 IU/L，既往体健，否认药物过敏史及输血史，孕2产1，末次分娩为8年前(剖宫产)，家族史无特殊。入院查体：一般情况良好；妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，如孕3月大小，压痛阳性，双侧附件未见异常；胸部CT：胸廓对称，肋骨及胸部软组织未见异常；肺窗：双肺血管-支气管树增粗，走形自然，肺野透光度良好，双肺未见异常实变影。

图1 水泡样胎块图(HE，4×10)

入院诊断：葡萄胎。在超声引导下行清宫术，术中出血多，大约1200mL，出现失血性休克，纠正休克同时给予双侧子宫动脉栓塞术，刮出物约50克送病检，病检示：水泡样胎块(图1)。彩超：子宫大小为11.0 cm×5.1 cm×6.4 cm，边界清，宫腔内探及5.5 cm×1.8 cm偏低回声不均区，肌层回声均匀，宫颈前后径为3.1 cm，左侧附件有囊性病灶(4.5 cm×5.0 cm)，子宫增大，宫内异常回声，子宫前壁及后壁可探及五彩镶嵌血流信号(前壁：1.5 cm×1.8 cm，1.6 cm×1.4 cm，1.3 cm×0.7 cm；后壁：2.8 cm×1.1 cm)，子宫肌层侵润灶形成。于3月20日患者自诉左侧下腹部疼痛，急诊行盆腔CT：左肾肾盂积水伴输尿管扩张，左侧附件处有囊性病灶，考虑为附件转移灶。妇科检查：左侧下腹部可扪及5 cm3大小的包块，边界清楚，质硬，压痛阳性。行更生霉素[10 μg(Kg·d)]+5-氟尿嘧啶[30 mg(kg·d)]联合化疗，第1疗程结束后10天，突现肉眼血尿、腹腔积液，逐渐增多，行腹腔穿刺后，留置引流管，每日引流量与患者饮水量明显相关，盆腔增强CT：左侧肾盂、输尿管扩张积水，输尿管下段周围可见斑片状高密度造影剂，考虑左侧输尿管下段瘘，未行特殊处理，长期留置腹腔引流管。继续行联合化疗，4个疗程后血HCG降至正常，6个疗程后复查CT及彩超示子宫附件无异常。出院诊断：侵蚀性葡萄胎伴附件转移瘤；左侧输尿管漏。留置腹腔引流管2个月腹腔漏尿逐渐减少后拔除，随访至今，血HCG正常，月经规律无不适，复查泌尿系CTU无异常。

本例为侵蚀性葡萄胎Ⅱa期，侵蚀性葡萄胎的附件转移瘤临床较罕见。在卵巢或输卵管静脉中，发现有瘤栓或游离的瘤细胞并不少见，但是在卵巢及输卵管形成的转移瘤的确很少见。卵巢和输卵管相比，卵巢转移瘤远比输卵管转移瘤为多，卵巢和输卵管很少有临床症状，诊断比较困难，转移瘤小的不一定能摸到，转移瘤大的常和子宫粘连在一起，难和子宫肌瘤或附件的其他肿物相区别[1]，但是滋养叶细胞肿瘤伴有附件转移时血HCG有异常增高[2]。治疗：按照妊娠滋养液细胞肿瘤的预后评分，低危患者单药化疗，高危患者选择联合化疗，全身化疗后转移瘤可以消失。本例是化疗后出现输尿管漏，未能体现血HCG的特异性，出现了输尿管漏才被发现附件转移灶可能，恰好转移灶将输尿管下端包埋于其中，管壁受到滋养叶细胞侵润致坏死可能，表现为右侧附件区疼痛，化疗后，病灶坏死塌陷，造成血尿，瘘形成之前，可能血块凝聚堵塞尿路，压力增大，冲破转移灶表面形成输尿管瘘，本例患者持续漏尿约2个月，经过一般的对症处理，瘘口自然修复闭合。因该疾病的特殊性及隐匿性，临床上报道极少，需要和异位妊娠及妊娠相关疾病相鉴别。

[1]宋鸿钊.滋养液细胞肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2011，69.

[2]马妍，向阳，万希润.妊娠滋养细胞肿瘤泌尿系转移患者的治疗及预后，中国实用妇科及产科杂志，2007，23：430-432.

R762

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.014

2016-01-09

艾小庆(1981～)，女，汉族，青海籍，副主任医师