Susac综合征研究进展

徐大飞　楚兰　黄仕高

550000 贵州医科大学附属医院神经内科(徐大飞、楚兰)；556700贵州省锦平县人民医院神经内科(黄仕高)



Susac综合征研究进展

徐大飞楚兰黄仕高

550000 贵州医科大学附属医院神经内科(徐大飞、楚兰)；556700贵州省锦平县人民医院神经内科(黄仕高)

关键词:Susac综合征；治疗；临床表现；检查

Susac综合征(Susac-syndrome)又称脑、视网膜、耳蜗微血管病，其主要临床特征为急性多发性脑病、视网膜小动脉分支闭塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)和感音性耳聋三联征[1]。于1979年由Susac等首次报道[2]，但1994年才将其正式命名为一种独立的新认识的疾病[1]。Susac综合征非常罕见，目前世界上报道的病例约300多例[3]，国内报道5例。Susac综合征的发病机制未明，多见于7～72岁女性[4]。病程具有单相性、波动性、自限性特点，持续2个月至11年不等，一般为2～4年，稳定后可遗留不同程度的认知功能、听力和视力障碍[5-6]。易误诊为多发性硬化、系统性红斑狼疮、脑炎、脑栓塞等疾病。提高对Susac综合征的认识可避免误诊、漏诊。

1病因与机制由于全球病例报道较少，Susac综合征的流行病学不详，病因及发病机制尚不清楚。免疫抑制和免疫调节治疗对其有效，推测其可能为与免疫机制异常相关的一种自身免疫性疾病[4]。通过对其视网膜微动脉和脑组织活检研究，推测其发病可能与自身免疫介导的微小血管炎引发内皮细胞损害，导致大脑、视网膜和耳蜗的微动脉阻塞和微小梗死有关。1979年Susac等[2]对其脑组织活检发现，脑微小血管炎(<100 mm的毛细血管前动脉)引起的软脑膜和皮质微血管的中膜和外膜硬化，导致微动脉阻塞和微小梗死。Susac综合征患者血浆存在较高滴度抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibodies，AECA)，检出率约为30%，高滴度IgG和IgM的AECA介导内皮细胞损害[4]，推测该病是自身免疫介导的血管内皮病。

2临床表现急性或亚急性起病，多见于7～72岁女性，平均年龄为31岁，男性少见，男女性别比为1∶3[4，7]。病程特点为单相性、波动性和自限性，也有少数呈复发性和缓慢进展性，持续2个月至17年不等，平均病程4.5年[4，7]，但大多数患者在2年后病情会稳定或缓解。但也有报道其复发率达76%[4]，多在间隔4年后，推测可能与未给予免疫抑制剂治疗有关。以多发性脑病形式起病者约64%，运动障碍症状约24%，共济失调约44%，视力障碍约96%，听力障碍约84%。由于该病少见，易造成对其认识不足、诊断困难。有研究结果显示[4]，从发病至确诊的时间为0～126个月，平均7个月。典型的“三联征”包括急性多发性脑病、视网膜动脉分支闭塞和听力丧失。

2.1前驱症状 多以头痛、疲劳感开始，头痛发生在脑病症状之前的数天至数个月，呈轻中度头痛或偏头痛，尤其是伴随BRAO和听觉丧失的患者[8]，脑病时多伴随持续性剧烈全头痛，长期头痛患者多伴有认知功能改变，记忆和精神紊乱。

2.2多发性脑病 脑病是由于多灶性血管炎造成神经系统损害，其症状和体征取决于受累的部位和范围，临床表现多种多样[4，7，9]，临床误诊率高。(1)神经精神症状：意识模糊、痫性发作、间断性头晕；人格改变，多疑，行为古怪、妄想、攻击行为、欣快、抑郁等，这些表现可掩盖脑病的症状。(2)运动症状：轻偏瘫、腱反射亢进、肌阵挛、病理征阳性、眼球震颤、脑神经麻痹、复视、构音障碍、共济失调、辨距不良。(3)认知功能障碍症状：定向力障碍、记忆丧失、情感淡漠，晚期可出现不同程度的痴呆，严重时不能与人交流，偶发缄默。

2.3BRAO Susac综合征出现BRAO，发病机制不详，但患者中出现BRAO约占94%[4]。视力下降可见于单眼或双眼，症状轻重不一，视野缺损并不严重。眼底荧光血管造影发现BRAO是诊断本病的关键[7，10]。典型的视网膜病变为视网膜小动脉外周分支多发性闭塞，呈节段性视力丧失或闪光暗点，可见于早期或晚期才出现，多数视网膜外周部损害，程度广泛或轻微，所致视力障碍并不明显；但后极闭塞可致明显视力丧失。

2.4听觉丧失 听觉丧失是Susac综合征的主要症状之一，听力障碍约占84%[4]。多为急性单侧或双侧不对称性感音性耳聋损害，可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、眼震和步态不稳。听力图显示对低频和中频音调的听觉丧失最为严重[1，11]，尤其是低频音调的丧失，可能为耳蜗顶端小动脉闭塞所致。值得注意的是，在Susac综合征发病初期上述典型的三联征可能并不同时出现。起病突然，也可以亚急性发病，其程度可由轻到重不等。有报道显示[4]，约有62%患者起病时，仅有脑病症状，没有视力及听力症状。也可以出现如BRAO和神经系统征候群，或者双侧听神经感音性听觉丧失和双侧BRAO，但没有神经系统疾病的表现，甚至仅有特发性BRAO。这些病例可能是Susac综合征的顿挫型[12]，与Susac综合征的关系尚不十分清楚。

3实验室检查

3.1影像学检查 Susac综合征易误诊，主要与下列因素有关：其存在多系统广泛受累、影像学与多发性硬化、原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮等其他疾病相似、缺乏对Susac综合征的认识[13]。影像学改变是Susac综合征的一个重要特征[14]，头部CT常无特异性表现；脑血管造影多为正常，偶见小血管闭塞或狭窄[12，15]。头部MRI为Susac综合征首选的影像学检查手段，Susac综合征患者中枢神经系统受累约88%[4]，常见部位如胼胝体(膝部、体部和压部)为96%，脑室周围白质为96%，其次半卵圆中心、内囊、丘脑、脑干、小脑、大脑脚和小脑脚。在急性期强化占70%，软脑膜强化占33%，典型的胼胝体病灶累及中央纤维，而周边部很少受累。病灶提示系胼胝体直径100 μm以下毛细血管前小动脉闭塞。急性胼胝体梗死灶所形成的特征性孔洞样改变呈“筛孔样”称为胼胝体中央孔[15]，此为本病的重要影像学特征。这种筛孔样改变以薄层矢状位T1、T2像最为明显，呈现为一系列中央小孔，并可扩展到胼胝体的整个长度[14]。当出现较大的急性胼胝体损害时，呈 “雪球样”改变，以压部较为明显。这可能反映了胼胝体内倾斜放射状轴突的微梗死[9]，而中央孔洞可能是由胼胝体横向放射轴突的微梗死所致。

3.2眼底检查 视网膜荧光血管造影是诊断Susac综合征重要检查之一，为鉴别诊断提供有力佐证。该检查可显示视网膜外周动脉分支闭塞和梗死，闭塞动脉部位呈树枝样节段性染色。有时局限为外周小动脉闭塞，可不出现视力异常改变，可误认为正常。最常见的眼底改变为多灶性渗出和出血，呈大片棉絮样改变[16]，视网膜缺血性苍白、棉絮斑(cotton-wool patches)及樱桃红样渗出点。典型可见Susac综合征特征性的Gass斑[17]，即视网膜小动脉中段黄白相间的壁斑，呈黄色或黄白色，通常位于远离视网膜动脉分叉处，中小动脉阶段，反映血管内皮损害；当BRAO斑块随时间延长而溶解吸收，之后发现银丝状的改变可能代表阻塞的动脉[17]，晚期可见视网膜动脉壁斑块(retinal arterial wall plaque，RAWP)，呈黄色或橙黄色，非折射性，部分或完全位于血管周围，随机分布，可误诊为栓塞。

3.3听力测定 听力明显下降，听力障碍约占84%，主要是感音性耳聋，常为低和中频损害[11]，多为双侧，也可为单侧，且双耳听力下降可不对称。脑干诱发电位正常，脑干听觉诱发电位可显示耳蜗反应的Ⅰ波消失[18]，耳蜗前庭初期可见双侧低频感音性耳聋，随病程进展，逐渐出现高频耳聋。

3.4其他检查 85%的Susac综合征患者脑脊液可见蛋白含量轻度增高，最高达2.8 g/L，蛋白增高程度与病情严重程度相关。偶有细胞数增多，常为淋巴细胞轻度增高[4]，平均为6.5个/mm3，最多达20个/mm3，无寡克隆带及细菌生长[12]。但也有研究发现患者IgG指数和合成率增高，寡克隆区带明显[4]。

4治疗 由于Susac综合征多倾向于自限性且发病机制不明，目前尚无有效的治疗方法。推荐给予免疫抑制和免疫调节治疗为主，包括类固醇(甲泼尼松冲击和泼尼松口服)、免疫抑制剂(环磷酰胺)、抗凝、抗血小板(阿司匹林和氯吡格雷)及钙离子拮抗剂(尼莫地平) 治疗[4-5，19]，亦有推荐使用大剂量免疫球蛋白静脉滴注和高压氧治疗。大多数报道认为在使用这些药物之后，病情可以获得明显改善，高压氧治疗可使急性视力受损症状迅速缓解[12]。然而，理想的治疗时间和治疗方案尚需要进行前瞻性研究。Susac等[18]认为：Susac综合征为自身免疫内皮病，需免疫抑制治疗。激素为首选药物，若无效，可同时合用静脉滴注免疫球蛋白或环磷酰胺，阿斯匹林加尼莫地平联合用药可作为辅助治疗。

5预后 目前缺乏对Susac综合征预后的客观评价资料。多数报道认为本病倾向于单相病程，大多数患者在2年后病情趋于稳定，为自限性疾病。绝大多数病例在疾病缓解后无复发现象，预后较好，极少留下后遗症，也有少数尽管使用免疫调节及抑制治疗，仍多次复发，通常遗有一定程度的听觉和视力障碍；存在较严重的脑病时可伴有认知损害，多数为轻度至中度的痴呆，尤其是短期记忆丧失，伴有一定程度的步态障碍。总之，Susac综合征容易误诊，提高对此病的认识有利于及时诊断、治疗及预后。

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(本文编辑：时秋宽)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.015

通讯作者：楚兰，Email：chulan8999@yeah.net

中图分类号：R743.9

文献标识码：D

文章编号：1006-2963 (2016)02-0142-03

(收稿日期：2015-12-08)