吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用

王　岩，孙　松，李玉锋

吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用

王岩，孙松，李玉锋

目的：探讨吻合器在中低位直肠癌保肛手术的效果及安全性。方法：选取中低位直肠癌患者45例，采用腹腔镜辅助吻合器进行拖出式直肠—结肠端端吻合术，观察手术及术后恢复情况。结果：45例直肠癌患者均顺利完成手术，住院时间14.2±5.3（9～32）d，1例出现腹腔积液并感染，2例发生吻合口漏，吻合瘢痕收缩导致排便困难2例；术后随访有1例复发，采取腹-会阴联合直肠癌根治手术。结论：吻合器在中低位直肠癌根治手术中保肛效果较好，安全可行。

吻合器；直肠癌；腹腔镜；保留肛门术

目前，结直肠癌已位居我国常见恶性肿瘤第3位，在消化系统恶性肿瘤中位居第1位[1]。我国直肠癌的发病部位是以中低位多见，约占70%～75%，中低位直肠癌根治术因吻合口位置低、操作困难大，吻合口漏等并发症发生率增加，而吻合器的使用提高了在盆腔深部低位吻合的成功率和安全性[2-3]。2012年1月—2015年6月，我科在腹腔镜辅助下使用吻合器进行中低位直肠癌保肛手术，效果肯定，现报道如下。

1　资料及方法

1.1临床资料纳入标准：（1）病理学或组织学确诊直肠癌，肿瘤直径不超过7 cm，小于等于直肠周径的1/2[3]；（2）肿瘤下缘距离肛缘小于10 cm；（3）肿瘤未侵犯周围脏器及远处转移；（4）无肿瘤穿孔，病变组织未浸透肠管全层；（5）经胸部CT和胸片排除胸膜、肺等脏器转移，增强CT或腹部彩超排除肠系膜根部以及腹腔内脏器淋巴结转移；（5）患者均同意进行利用吻合器的腹腔镜手术，并要求保肛。

排除标准：（1）既往直肠手术史以及肠梗阻病史；（2）体型肥胖者，体重指数（BMI）大于30；（3）因心肺不全等而不能耐受气腹、麻药及手术；（4）复发性直肠癌；（4）伴有血液系统疾病或肝硬化；（5）肛门功能障碍者。

符合入选标准的患者45例，其中女23例，男22例；年龄（61.0±13.4）（32～80）岁，病程0.8～15个月。术前均进行电子结肠镜检查，平均肿瘤直径（3.9±1.4）（2～7）cm，肛缘至肿瘤下缘平均距离为（7.6±1.5）（4.0～9.0）cm，8例伴有多发结肠息肉。病理学分型：3例黏膜重度不典型增生，35例腺癌（包括5例腺瘤癌变），7例黏液腺癌。TNM分期：35例≤T2期，10例T3期，均为M0、N0。4例曾做过子宫切除，7例患有高血压，1例合并糖尿病和高血压。

1.2手术方法患者取头低足高位，气管插管全麻成功后按照直肠全系膜切除原则（totally mesorectal excision，TME），将病变直肠拖出，使用国产管型消化道吻合器（28.5 mm或31.5 mm）进行直肠-结肠端端吻合，根据手术方法不同分为以下两组。

1.2.1腹腔镜组五孔法建立人工气腹，压力维持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在脐环上缘放入10 mm Trocar，通过Trocar置入30°腹腔镜，明确肿瘤部位以及边界是否侵犯浆膜、直肠周围组织。右下腹麦氏点放置10 mm Trocar作为主操作孔，在右下腹麦氏点放置5 mm Trocar，腹直肌外缘脐平上缘2 cm处放置5 mm trocar，调整体位，显露直肠和盆底，女性患者可经由腹壁悬吊子宫。将直肠系膜及乙状结肠展开，通过中间入路法，沿着腹主动脉和肠系膜下动脉切开后腹膜，将肠系膜下动脉游离，全部清除其周围及根部的淋巴和脂肪组织。确认腹主动脉位置，在距离约1 cm处用Hemolok血管夹将其闭合。以同种方法将肠系膜下静脉游离至十二指肠水平段下方，用Hemolok血管夹闭合，远端以一枚钛夹闭合。利用电刀及ligasure将肠系膜上下动静脉进行分离，先向下找到Toldt’s筋膜间隙，并沿此间隙由内而外分直肠系膜、乙状结肠至侧腹膜。手术中不要误伤输尿管和性腺血管，注意区分两者。沿盆壁筋膜和直肠固有筋膜的疏松间隙，将直肠后壁锐性分离，避免损伤骶前静脉丛，找到Denonvillier’s筋膜之间的间隙，分离精囊和直肠前壁，女性患者则在直肠生殖隔平面分离，将两侧的侧韧带切断，注意不要损伤盆腔自主神经。沿直肠向下分离，超过尾骨尖，将肛尾韧带和直肠骶骨筋膜切开，越过肿瘤下方不少于2 cm。将气腹暂时解除，找到下腹部耻骨联合上方，辅助切开约5 cm，找到肿瘤近端结肠，将其拉出体外。游离结肠系膜，在肿瘤上方10～15 cm处荷包钳夹闭，将肠管切断，吻合器抵钉座放入，荷包缝合并打结，肠管远端封闭[4]。

1.2.2会阴部组腹壁打孔及建立气腹的方法统腹腔镜组，扩张肛门将卵圆钳经由肛门放置直肠上端，在腹腔镜直视下用7号线双荷包缝合。将直肠上切缘固定在卵圆钳头部，直肠外翻由肛门脱出体外，肿瘤下缘超过2 cm处荷包钳关闭。再次建立气腹，将吻合器由肛门放入，对合中心杆和抵钉座，将结肠位置摆顺，将直肠远端荷包线收紧。将吻合器拧紧并激发，完成结肠-直肠端端吻合。由肛门放入一减压管并固定，蒸馏水反复冲洗，将一胶管放入盆底引流[5-6]。

2　结果

45例患者均顺利完成手术，无1例术中大出血、休克和死亡，也无1例改为开腹手术。术中平均出血量（282.5±170.2）（60～710）mL；19例术中输血，输血量450～1320 mL；平均手术时间（218.2±24.3）（180～285）min，手术后排气时间1～5（2.5±0.6）d，术后住院9～32（14.2±5.3）d；肿瘤距肠管远端切缘（3.8±1.1）（2.0～7.0）cm，肠管远近切缘均未见癌组织残留；每例清扫8～15枚淋巴结，平均10.5枚。1例呈阳性。

术后1例产生腹腔积液并感染，2例发生吻合口漏，经保守治疗后治愈。无1例出现吻合口出血、腹腔内出血以及肠梗阻等并发症；术后平均随访（12.3±4.2）（5～27）个月，1例在术后15个月肿瘤局部复发，采取腹-会阴联合根治术治疗后痊愈；吻合瘢痕收缩、排便困难2例患者，行扩肛后好转。

3　讨论

由于低位直肠癌所剩的远端直肠往往很短，且又深深的陷于盆底，故依靠手法缝合极其困难，尤其对于肿瘤较大、骨盆狭窄以及肥胖患者盆底牵拉和暴露都比较困难，因此常发生直肠肠管损伤以及盆腔自主神经损伤等[6-7]。应用吻合器使无法吻合的低位直肠癌患者得以顺利地完成吻合，甚至部分极低位直肠癌患者也可以进行保留肛门的手术[8-9]。目前吻合器的使用多在开腹条件下进行，较少有研究总结腹腔镜下手术的经验，本研究结果表明借助腹腔镜可以达到清晰的手术视野，沿着盆隔间隙用电刀及Ligasure同样能完整分离直肠系膜，若有需要可将手指通过肛门插入，判断肠壁的厚度以及肿瘤的距离，弥补腹腔镜下视野与真实结构的差距。本组有子宫切除病史者4例，并且直肠周围间隙模糊，盆腔解剖结构已发生改变，但在腹腔镜及电刀、Ligasure技术配合下肿瘤切除成功，保肛效果理想。

在临床实践中笔者尝试性地将直肠经由肛门脱出并予以切除，利用双荷包技术进行缝合，利用吻合器（28.5 mm或31.5 mm）进行直肠-结肠端端吻合，保肛效果显著。该术式的优势有以下几点：（1）经由肛门拖出直肠，视野更清晰，能够彻底切除肿瘤；（2）可保留正常的括约肌功能和排便反射功能，有效降低术后的大便失禁率；（3）蒸馏水行彻底清洗，可有效地降低局部肿瘤复发率；（4）有效地解决腔镜下手触觉问题，降低手术难度；（5）有效地解决未浸出浆膜的定位以及瘤体较小的问题。但手术过程中需要注意以下问题：（1）肥胖以及肿瘤过大患者，因直肠系膜缩短肥厚而导致手术较难实施；（2）腹腔镜下需将直肠游离至提肛肌平面，在直肠外翻时应注意用力适度均匀，避免损伤直肠；（3）若发现环周切缘肿瘤呈现可疑阳性则需尽快进行病理诊断，不可勉强保肛。若发现肿瘤已侵入周围组织或发生转移，则应及时改用Miles手术，以提高手术效果和安全性[5]。

低位直肠癌切除吻合术最常见并发症是吻合口漏，发生率约为5%～10%[10]，吻合口漏的发生与下拉肠管的血运、吻合张力、吻合处小裂口、骶前引流是否充分以及整体营养状态等有关，且吻合口位置越低，发生吻合口漏的可能性越大[11]。吻合时结肠、直肠应对合准确，防止因其他组织嵌入吻合口内，造成吻合口愈合不良或钉合不紧，同时应该选择合适口径的吻合器，直径过大易造成肠壁、肛门撕裂伤，过小可造成术后吻合口狭窄，均可导致吻合口漏的发生。但该处漏口均较小，经冲洗、禁食或要素饮食、营养支持等处理后3～5周通常可愈合，本组病例2例吻合口漏经保守治疗均痊愈，应对患者充分告知减轻其心理负担。

吻合器吻合术最凶险的并发症是血管损伤，也是导致中转开腹的主要原因之一[10]。术中最易被损伤的血管包括髂血管、肠系膜下动静脉以及骶前静脉等，而骶前静脉损伤引发的大出血危险性最高[12]。在处理肠系膜血管及清扫淋巴结时，常因撕扯误伤髂血管和肠系膜下动静脉，造成大量出血。因此术中利用电刀及Ligasure分离筋膜或血管时，动作应轻柔，均匀沿着盆筋膜壁层和脏层间隙准确分离，切记拉扯条索状组织，应锐性切断避免损伤血管。同时，将血管夹替换为锁扣夹或生物蛋白夹可有效降低因血管夹提前脱落而引发的大出血。骶前静脉若发生损伤出血，要在镜下用纱布条压迫止血，再用吸引器吸去出血，不要盲目缝扎或者使用钳夹。如果出血不断变多且无法控制，应该采取中转开腹，一般的处理方法有骨蜡法、纱布填塞法以及图钉法等。输尿管损伤也是中低位直肠癌根治吻合术中常见的并发症，一般左侧多发于右侧[13]。在处理直肠侧韧带时，不可随意使用Ligasure或者电凝止血，以防止输尿管发生热损伤。同时，应充分了解乙状结肠的解剖结构毗邻关系，在手术过程中尽量将输尿管显露在视野中，始终保持清晰可见[14]。

综上所述，腹腔镜辅助吻合器在中低位直肠癌根治手术中保肛效果较好，安全可行，但并发症的预防仍值得临床注意。

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（收稿：2015-09-10修回：2016-04-20）

（责任编辑马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2016)03-0267-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.017

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