罗哌卡因复合倍他米松局部浸润在腰椎后路手术后镇痛的疗效

2016-12-07迟晓慧陈永学

中国中西医结合外科杂志 2016年3期

迟晓慧，陈永学

迟晓慧，陈永学

目的：探讨罗哌卡因复合倍他米松局部浸润用于腰椎后路手术后的镇痛疗效。方法：回顾性研究89例接受腰椎后路手术治疗的病例，根据术后镇痛方法，分为罗哌卡因组（A组，47例，局部浸润、静脉镇痛泵）和对照组（B组，42例，仅静脉镇痛泵），评估两组的镇痛效果、麻醉药物副作用及切口的感染率。结果：VAS评分两组术前及术后48 h、72 h比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。术后2 h[A组(3.8±1.4)分，B组(4.6±1.2)分]、4 h[A组(2.9±0.8)分，B组(4.1±1.1)分]、8 h[A组(2.4± 0.6)分，B组(3.6±0.9)分]、12 h[A组(2.2±0.7)分，B组(3.2±0.6)分]、24 h[A组(2.1±0.4)分，B组(2.8±0.7)分]VAS评分比较，A组显著优于B组（P值均＜0.05）。术后0～24 h、24～48 h、48～72 h麻醉药物副作用发生率两组比较无差异。术后2周两组切口感染率差异无统计学意义（P值＞0.05）。结论：罗哌卡因复合倍他米松局部浸润用于腰椎后路手术后，镇痛效果好，副作用少。

腰椎；罗哌卡因；倍他米松；局部浸润；镇痛

随着腰椎后路手术技术的不断完善和发展，目前已成为腰椎疾患如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎骨折等治疗的主要手术方法[1]。但手术需广泛剥离和撑开牵拉椎旁肌，造成椎旁肌的机械性损伤和缺血缺氧性损伤，术后椎旁肌肿胀、变性，甚至部分坏死，加之被剥离的椎板骨膜和小关节囊有丰富的神经分布，导致患者术后早期常诉切口疼痛[2]。我院麻醉科、骨科于2012年协作设立了无痛病房，根据医生建议患者自愿的原则，开始采用罗哌卡因复合倍他米松在切口皮下及椎旁肌局部浸润进行腰椎后路手术后镇痛治疗，2013年8月—2015年6月共观察89例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共89例。入组条件：⑴主要诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或腰椎骨折，且有明确手术指征。⑵手术采用腰椎后正中入路，内固定方式为椎弓根钉棒系统。⑶手术由同一组医师完成。⑷术后镇痛方式采用罗哌卡因复合倍他米松局部浸润、静脉镇痛泵或仅采用静脉镇痛泵。⑸术后入住无痛病房，并有详细疼痛程度及镇痛治疗记录。⑹排除神经或精神类疾病，无毒品或酒精依赖性，无麻醉药品过敏史，肝肾功能正常。根据术后镇痛方式分为罗哌卡因组（A组）和对照组（B组）。A组47例，男26例，女21例；年龄（58.3±7.7）（21～78）岁。体重（66.7±9.2）（47～90）kg。腰椎间盘突出症21例，腰椎管狭窄症18例，腰椎骨折8例。合并高血压病9例，合并糖尿病6例。B组42例，男23例，女19例；年龄（56.8±8.3）（23～81）岁。体重（68.2± 7.1）（50～95）kg。腰椎间盘突出症19例，腰椎管狭窄症17例，腰椎骨折6例。合并高血压病7例，合并糖尿病5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法术前完善血液检验、心肺功能及下肢深静脉彩超等检查，合并高血压、糖尿病者控制达稳定水平。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症均行腰椎后路椎板减压髓核切除植骨融合内固定术，腰椎骨折均行腰椎后路骨折撑开复位内固定术，内固定物均选择椎弓根钉棒系统（山东威高）。静吸复合全身麻醉。术后常规静滴抗生素24～48 h。术后第3 d拔除切口引流管，开始佩戴腰围下床活动锻炼。

A组于手术缝合切口前，抽取0.75%盐酸罗哌卡因注射液10 mL（广东顺峰药业）、复方倍他米松注射液1 mL（上海先灵葆雅制药有限公司），以0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL，在切口皮下和椎旁肌局部浸润，浸润完成后缝合切口。然后抽取舒芬太尼注射液100 μg（宜昌人福药业）、地佐辛注射液20 mg（扬子江药业）、托烷司琼注射液10 mg（齐鲁制药），以0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，充入电子静脉镇痛泵，设置基础流量为2 mL/h，自控剂量为0.5 mL，锁定时间15 min。术后即刻连接至静脉留置针开始镇痛治疗，给药约48 h去除静脉镇痛泵。如镇痛效果不满意，根据患者需要给予肌注地佐辛注射液每次5 mg。B组不予罗哌卡因和倍他米松局部浸润，其余镇痛措施同A组。

1.3观察指标⑴术前及术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h患者的疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分，0～10分，0分为无痛，10分为剧痛)[3]。⑵术后麻醉药物副作用，包括头晕、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、皮疹、排尿困难、呼吸抑制等，统计发生率。⑶术后2周切口的感染率。

1.4统计学处理用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术均顺利完成，全麻效果满意。

2.1VAS评分两组术前及术后48 h、72 h比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h比较，A组显著优于B组（P值均＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术前及术后不同时间点VAS评分比较（±s）

注：与对照组相比较，aP＜0.05

组别罗哌卡因组对照组n 47 42术前3.7±1.3 3.6±1.0术后2 h 3.8±1.4a4.6±1.2术后4 h 2.9±0.8a4.1±1.1术后8 h 2.4±0.6a3.6±0.9术后12 h 2.2±0.7a3.2±0.6术后24 h 2.1±0.4a2.8±0.7术后48 h 1.7±0.7 1.8±0.5术后72 h 1.8±0.3 1.9±0.4

2.2麻醉药物副作用A组术后0～24 h共发生13例（头晕2例、呕吐2例、恶心8例、排尿困难1例），发生率27.7%；术后24～48 h共发生5例（均为恶心），发生率10.6%；术后48～72 h发生1例（恶心），发生率2.1%。B组术后0～24 h共发生11例（头晕1例、呕吐2例、恶心7例、瘙痒1例），发生率26.2%；术后24～48 h共发生4例（恶心3例、呕吐1例），发生率9.5%；术后48～72 h发生0例。两组相应数据比较，差异均无统计学意义（P值分别为0.876、0.572、0.528）。

2.3术后2周切口感染率A组感染0例；B组感染1例（2.4%）。两组差异无统计学意义（P值＝0.472）。

3　讨论

腰椎后路手术损伤了椎旁肌、椎板、棘突以及关节突等腰部的正常组织，尤其对椎旁肌的剥离和牵拉使其受到机械性和缺血缺氧性二重损伤，术后产生大量炎性介质，持续刺激外周感受器，导致疼痛程度的加剧和时限的延长。因此，多数患者在腰椎术后的1～2 d遭受中-重度的疼痛困扰[4]。疼痛使患者情绪紧张、焦虑失眠，甚至部分患者表述一种无援的感觉[5]，不利于医患的配合和患者的康复。随着临床对术后镇痛的不断重视，如何为腰椎术后的患者制定一种良好的镇痛方案，使其较为舒适地度过恢复期，已成为临床研究的重要课题之一。

长期以来，脊柱术后的镇痛治疗一直采用阿片类镇痛药物，镇痛效果确切，能有效缓解患者的疼痛。但反复应用或大剂量应用可出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、皮疹、尿潴留、精神错乱、呼吸抑制等不良反应，甚至出现成瘾或药物依赖[6]，给患者的身心带来不同程度的伤害，部分患者为此宁可忍受疼痛也拒绝使用阿片类药物。何世芬[7]研究了122例口服硫酸吗啡缓释片的恶性肿瘤患者，出现不良反应的有108例，发生率高达88.5%，发生率较高的前4位分别为腹胀便秘（56.6%）、恶心呕吐（36.9%）、头晕嗜睡（24.6%）和尿潴留（12.3%），且不良反应的严重程度与口服剂量呈正相关。因此，目前倡导的多模式镇痛的一个重要目标，就是采用替代药物或措施，尽量减少阿片类药物的使用剂量，降低其不良反应的发生[8]。

近年来，罗哌卡因作为一种新型的长效酰胺类局麻药物，越来越多地用于外科术后的镇痛治疗[9]。它主要通过可逆性的阻断神经纤维细胞膜的钠通道，从而阻断神经的传导作用，达到镇痛的效果。罗哌卡因是布比卡因的哌啶环第3位N原子被丙基取代而生成的产物，为纯左旋式异构的单镜像体，具有一些独特的优点[10]：⑴起效快，作用时间长，其pKa为8.1，分布率为141，局部浸润的麻醉效应时间是相同浓度布比卡因的3～4倍。⑵低浓度的罗哌卡因可以使感觉和运动阻滞出现明显的分离，即达到有效镇痛的同时几乎不阻滞运动神经，因此不影响术后的肌力，有利于康复锻炼，更适合用于术后镇痛。⑶罗哌卡因的麻醉或镇痛效果呈明显的剂量依赖性，即产生的感觉和运动阻滞程度是可控制、可预测的。⑷恶心呕吐等毒副作用小，极少出现心脏毒性，且胎儿也有良好的耐受性，故可用于孕产妇。

罗哌卡因在临床上已被广泛用于髋膝关节置换术后、四肢骨折术后以及产科分娩的镇痛治疗，并取得了良好的镇痛疗效[11-12]，但其用于脊柱术后镇痛的报道则较少。本研究采用罗哌卡因联合倍他米松用于腰椎术后的镇痛治疗，于切口缝合前在皮下及椎旁肌局部浸润。原理是使罗哌卡因发挥其优良镇痛效果的同时，倍他米松也抑制了手术创面的炎性反应，减少了炎性介质的生成和释放，外周感受器所受的刺激也相应减少，二者协同了镇痛效应[13]。观察结果发现，罗哌卡因组在术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分均显著优于对照组（P值均＜0.05）。虽然术后48 h、72 h的VAS评分两组无显著差异，但评分均在3分以下，已属轻微疼痛。说明该方法的镇痛作用确切有效，能够满足临床需要。本研究罗哌卡因组虽较对照组增加使用了罗哌卡因，但术后恶心呕吐等麻醉药物副作用的发生情况两组却无显著差异，更符合多模式镇痛的原则。临床对切口内浸润局麻药物的最大顾虑就是切口感染，本研究术后2周切口的感染率两组比较无显著差异（P值＞0.05），罗哌卡因组的感染率甚至还略低于对照组。说明该方法并未增加切口的感染率。王诗军等[14]研究了90例腰椎后路椎弓根钉内固定术后患者的镇痛方案，实验组在切口周围及腰4、腰5横突根部注射罗哌卡因，术后联合使用静脉镇痛泵，对照组仅使用静脉镇痛泵，观察发现试验组术后24 h内的VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)，且术后48 h内静脉镇痛泵的按压次数和芬太尼的使用总剂量也显著低于对照组(P＜0.001)，但两组术后恶心、呕吐的发生率无显著差异(P＞0.05)。结果与本研究一致，患者的满意度也较高。

罗哌卡因复合倍他米松局部浸润用于腰椎后路手术后，镇痛效果好，麻醉药物副作用少，不影响切口愈合，患者满意度高，符合目前倡导的多模式镇痛的要求，是一种较理想的镇痛方案，值得我们进一步研究。

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