先天性心脏病介入治疗术相关心律失常的分析

纪托　陈海莲　武凌宁　尚小珂



·临床研究·

先天性心脏病介入治疗术相关心律失常的分析

纪托陈海莲武凌宁尚小珂

目的分析先天性心脏病(CHD)介入治疗相关心律失常的发生及转归情况，探讨其预防和治疗措施。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月湖北省人民医院223例CHD介入治疗术后心律失常的发生及转归情况。结果223例患者介入治疗术后新出现不同程度及性质的心律失常8例。其中房间隔缺损(ASD)封堵术后发生心律失常3例(3.7%，3/82)，包括频发房性期前收缩1例，阵发性房性心动过速1例，窦性心动过缓伴加速交界性心律1例；频发房性期前收缩和阵发性房性心动过速均为一过性心律失常，在术后2～3 h内自行缓解，窦性心动过缓伴加速交界性心律在对症治疗1周后恢复窦性。室间隔缺损(VSD)封堵术后发生心律失常4例(6.2%，4/64)，包括室性心动过速1例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，间歇性完全左束支传导阻滞1例；室性心动过速与Ⅰ度房室传导阻滞均在术后自行缓解，Ⅲ度房室传导阻滞及间歇性完全左束支传导阻滞均在对症治疗1周后恢复窦性心律。肺动脉瓣球囊扩张术后发生心室颤动1例(8.3%，1/12)，予电除颤、临时心脏起搏等治疗后恢复窦性。结论心律失常是CHD介入治疗术后的常见并发症，多数为暂时性、一过性改变，一旦发生严重心律失常将会直接影响手术的成功率及疗效，甚至导致死亡，应予以足够重视。

先天性心脏病；介入治疗；心律失常

我国先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)发病率为0.6%～0.7%，每年约有15万～20万不同类型的CHD患儿出生[1]。常见的CHD类型包括房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis,PS) 、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)等。随着介入技术的发展和相关器材的更新，CHD的治疗由过去单一的外科手术治疗转变为部分以介入治疗为首选，从而减轻了患者痛苦，提高了治疗效果，越来越受到推崇[2-4]。但因介入操作中牵拉等引起的心律失常问题也日益受到关注与重视。本文对8例CHD介入术后并发心律失常患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其防治的有效措施。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究选取2014年2月至2015年1月湖北省人民医院收治的223例CHD患者为研究对象，对其全部施行经胸超声介入治疗，其中男121例，年龄3～56岁。223例患者中行ASD封堵术82例(36.8%，82/223)，VSD封堵术64例(28.7%，64/223)，PDA封堵术46例(20.6%，46/223)，主动脉瓣球囊扩张术8例(3.6%，8/223)，肺动脉瓣球囊扩张术12例(5.4%，12/223)，肺动静脉瘘栓塞术7例(3.1%，7/223)，冠状动脉瘘栓塞术4例(1.8%，4/223)。所有患者均经心电图、超声心动图检查确诊。

1.2方法

所有患者在全麻或局麻下经股静脉或股动脉穿刺，成功后予肝素1 mg/kg静脉推注以肝素化，首次剂量为2/3体质量×1 mg，1 h后追加1/3体质量×1 mg，3 h后予10 mg维持至术毕。在数字减影血管造影和(或)超声心动图引导下完成介入治疗术，术中常规监测心电图、血压和血氧饱和度等。所有患者术后使用低分子肝素抗凝维持24 h；封堵器置入术后患者口服阿司匹林3～5 mg/kg，连续6个月；术后静脉滴注抗生素3 d以预防感染。

1.3随访

封堵术后24 h及l、3、6个月行心脏彩超、心电图、X线胸片复查，1年后则每年复查1次，随访6个月～3年。回顾性分析患者术前心电图结果，术中心电监测记录及术后心电图随访情况。

2　结果

本研究患者介入治疗术后新出现不同程度及性质的心律失常8例(3.6%)。CHD介入治疗术中及术后心律失常的发生情况如下。

(1)ASD封堵术后发生心律失常3例(3.7%，3/82)。分别为频发房性期前收缩1例，阵发性房性心动过速1例，均在术后2～3 h内自行缓解；窦性心动过缓伴加速交界性心律1例，于术后2 d出现，给予地塞米松(3～10 mg，每日1次)及阿托品(1.5 mg，每日1次)，治疗1周后恢复窦性心律。

(2)VSD封堵术后发生心律失常4例(6.2%，4/64)：包括室性心动过速1例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，均在术后自行缓解；Ⅲ度房室传导阻滞1例，于术后2 d出现，予甲强龙冲击治疗(第1个小时30 mg/kg，注射泵控15 min，浓度50 mg/ml；间隔45 min，之后的23 h输液泵控总量为5.4 mg/kg×23，浓度为50 mg/ml)，3 d后转为Ⅰ度房室传导阻滞，7 d后恢复窦性心律；间歇性完全左束支传导阻滞1例，于术后3 d出现，予地塞米松(3～10 mg，每日1次)治疗1周后恢复窦性心律。

(3)肺动脉瓣球囊扩张术后1 d发生心室颤动1例(8.3%，1/12)，予电除颤、临时心脏起搏等治疗后恢复窦性心律。

3　讨论

治疗CHD的传统方法是心脏外科手术，但其手术创伤大，并发症较多，术后恢复时间长。而CHD介入治疗与之相比具有创伤小，并发症少，恢复快，疗效可靠等优点[5-6]。介入治疗已日趋成为CHD诊疗的常规手段之一,其安全性与临床疗效已得到公认[7-8]。而心律失常是CHD介入治疗常见的并发症之一，虽多数为暂时性、一过性改变，一旦发生严重心律失常将会直接影响手术的成功率及术后疗效，有的甚至导致死亡。

与CHD介入治疗相关的一过性心律失常包括窦性及室上性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、单纯Ⅰ度房室传导阻滞、不完全分支阻滞等；严重心律失常包括Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞、心室颤动、病态窦房结综合征等[9]。多数患者一过性心律失常一般可自行缓解，而严重心律失常需经内科积极治疗甚至外科手术方可恢复。有报道显示，在CHD的介入治疗中以ASD和VSD封堵术心律失常的发生率较高，且以VSD封堵术后心律失常发生率最高、最严重，而其中又以传导阻滞、心室颤动、心搏骤停的预后最差[10]。本研究中82例ASD封堵术患者发生心律失常3例，其中一过性心律失常2例，均在术后数小时内自行缓解，术后2 d发生窦性心动过缓伴交界性加速心律1例，予药物治疗1周后恢复窦性心律。64例VSD封堵术患者发生心律失常4例，其中2例为一过性，术后即自行缓解；发生严重心律失常2例，包括Ⅲ度房室传导阻滞1例及间歇性完全左束支传导阻滞1例，经地塞米松治疗后恢复窦性心律。ASD与VSD患者严重心律失常的总发生率为2.1%(3/146)。而12例行肺动脉瓣球囊扩张术患者中发生心室颤动1例，予电除颤、临时心脏起搏等治疗后恢复窦性心律，其心律失常发生率高达8.3%，这可能与样本例数较少有关。

本研究共发生一过性心律失常4例，其发生可能与导管、导丝在心室内的操作刺激有关，一般停止操作或术后数小时即可缓解。术后发生严重心律失常4例，可能与以下因素有关：(1) 术者的不当操作刺激缺损边缘而发生传导系统损伤；(2)封堵器的伞盘对周围组织压迫、刺激，形成局部水肿，从而影响传导系统。4例严重心律失常患者均在早期给予皮质激素类药物及对症治疗后转为窦性心律。因此，选择合适的封堵器，术中规范操作，提高手术操作技巧是减少和避免发生心律失常的有效方法。

总之，心律失常是CHD介入治疗术后的常见并发症，虽多数为暂时性、一过性改变，一旦发生严重心律失常将会直接影响手术的成功率及术后疗效，甚至导致死亡。因此，对CHD介入治疗术后心律失常的发生应该予以足够的重视。

[1] 邢万红，杨建新，石静宝，等. 先天性心脏病外科治疗进展. 透析与人工器官. 2013, 24(4)：33-39．

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[3] 尚小珂，张刚成，沈群山，等.距离主动脉瓣右冠状动脉瓣不足2mm的膜周型室间隔缺损介入封堵效果分析.中国介入心脏病学杂志，2014,22(2)：92-97.

[4] 李香梅，马依彤. 我国常见先天性心脏病的介入治疗进展. 医学综述，2013, 19(20):3723-3725.

[5] Pawelec-Wojtalik M, Wojtalik M, Mrowczynski W，et a1．Comparison of cardiac function in children after surgical and Amplatzer occluder closure of secundum atrial septal defects． Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(1)：89-92．

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[8] 李明，法宪恩，杨景学，等. 介入封堵治疗儿童先天性心脏病临床分析．中国综合临床，2014，30(9)：914-917．

[9] 庞程程，张智伟，钱明阳，等. 儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析．临床儿科杂志, 2014, 32(10)：956-960．

[10] 张文泉,刘令强,李贵双. 先天性心脏病介入治疗的主要并发症．中国心血管病研究, 2010, 8(8)：598-602.

Analysis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias

JITuo,CHENHai-lian,WULing-ning,SHANGXiao-ke.

DepartmentofGeneralInternalMedicine,HumanwellHospitalofHuangshi,Huangshi435004，China

CHENHai-lian，Email：jtchl@sina.com

ObjectiveTo analyze the occurrence and prognosis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias, and to discuss the prevention and treatment. MethodsWe retrospectively analyzed the occurrence and prognosis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias among a total of 223 cases admitted for in terventional therapy between February 2014 to January 2015. Results8 cases developed different degree and nature of arrhythmias after the interventional therapy. Among these cases, 3 of them had arrhythmias after ASD occlusion, including one was frequent atrial contraction, one was paroxysmal atrial tachycardia, and one was sinus bradycardia with accelerated junctional rhythm. All of them converted back to sinus rhythmm spontaneously from 2-3 hours to maximum 1 week after operation. 4 cases had arrhythmias after VSD occlusion, including one case of ventricular tachycardia, one case of Ⅰ° degree atrioventricular block who recovered spontaneously after surgery, one case of Ⅲ° degree atrioventricular block and one case of intermittent complete left bundle branch block who retruned to sinus rhythmn after 1 week of symptomatic treatment. One case had ventricular fibrillation after pulmonary valve balloon dilatation and was treated by defibrillation and temperany pacing to convent to sinus. ConclusionsArrhythmias is a common complication of congenital heart disease after interventional therapy, and most of them are temporary and transient changes. However, once serious arrhythmias happened, the success rate of surgery and postoperative curative effect can be directly effected, or may even lead to mortality.

Congenital heart disease;Interventional therapy;Arrhythmias

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.004

武汉市中青年医学骨干人才专项基金(武卫生计生[2014]77号)

435004 湖北黄石，湖北省黄石市人福医院普内科(纪托、武凌宁)；湖北省黄石市疾病预防控制中心(陈海莲)；武汉亚洲心脏病医院先心中心(尚小珂)

陈海莲，Email：jtchl@sina.com

R541.1

2016-01-26)

注：本研究资料为第一作者在湖北省人民医院进修期间的研究工作