论预先医疗指示的应用领域

文/孙也龙



论预先医疗指示的应用领域

关键词预先医疗指示 生前预嘱 预先精神医疗指示 器官捐献 生产计划书

生前预嘱是预先医疗指示的类型之一。通过生前预嘱，末期疾病患者可以事先自主决定是否接受维持生命治疗。预先医疗指示在其他身体疾病领域也有着广泛的应用价值。随着法律对精神疾病患者医疗自主权的重视，在精神疾病领域出现了预先精神医疗指示。通过预先医疗指示，患者还可以事先表达自己关于捐献组织和器官的意愿。由于生产时的产妇与他人交流的能力会有所下降，预先医疗指示就可以作为女性事前表明生产意愿的依据，这在发达国家被称为生产计划书。

在法律上，预先医疗指示是指患者表明自己将来如果丧失决定或交流能力时的医疗意愿的声明。预先医疗指示是一种预先医疗照护计划，其应用范围应当涵盖个人医疗决策的全部领域。很多学者从临终医疗决策、“死亡权”（right to die）、尊严死等角度来研究预先医疗指示，这就造成了预先医疗指示只应用于严重患病的临终病人的印象。而实际上预先医疗指示制度的核心在于为患者丧失决定能力时也能掌控自己的医疗决策提供途径。正如学者所说，“虽然丧失做医疗决策的意思能力经常与末期疾病和撤除维生器械联系起来，但是我们应当从更加广泛的视角来审视预先医疗指示制度；丧失意思能力在任何年龄段都可能发生，并且它也可能是一个暂时的情形，这种意思能力的丧失可能是由高烧或者电解质失衡等造成的，而这些都是暂时的、可逆的疾病”1。有的预先医疗指示甚至不关涉疾病，例如生产计划（birth plan）2。本文将预先医疗指示的主要应用领域分为四类，即身体疾病，精神疾病，人体组织和器官捐献，妇女生产。

身体疾病领域

在身体疾病的领域，预先医疗指示最重要的应用情形是末期疾病（terminal illness）。末期疾病是指“一种因受伤或患病而造成的不治之症，患者并无合理希望可期复元，不管是否施用维持生命程序，按合理的医疗判断来说，此症会导致患者的死亡，而施用维持生命程序只是推迟患者的死亡时间而已”3。这是预先医疗指示制度的重要应用领域，也是预先医疗指示制度的“发源地”，正是在这里，作为预先医疗指示的最早形式——生前预嘱，引起了人们的广泛关注。

生前预嘱首先由美国律师路易斯·库特纳（Luis Kutner）于1969年提出，其目的是尝试给予临终患者更多的医疗自主。路易斯·库特纳指出，虽然普通法禁止安乐死，但是患者有权拒绝同意将来必需的医学治疗。他还建议法律应当允许有意思能力的患者订立阐明自己未来医疗愿望的文件。在其后的三十年里，路易斯·库特纳的理念逐渐被美国所有50个州及哥伦比亚特区的立法所接受和承认4。生前预嘱法是有关预先医疗指示的第一代立法，它应用于患末期疾病的患者。例如，新加坡《预先医疗指示法》*规定，该法的应用情形是患有末期疾病而正濒临死亡的患者要求医师不提供或撤除特殊维持生命治疗，借此让患者可自然死亡。

随着医疗技术的进步，通过人工的方法维持末期疾病患者的生命的做法愈加普遍。但是，人工维生器械的使用也给患者带来了身体和精神上的折磨，造成“二次痛苦”，因此许多患者不愿意进行特殊的人工维生治疗，而希望随着疾病的转归而自然死亡，许多患者家属也不希望亲人再做无谓的治疗而延续痛苦。这就涉及到了一个颇具争议性的问题，即死亡权（right to die）。关于此问题，不得不提到一个里程碑式的判例，即1976年发生在新泽西州的昆兰案。由于不明原因22岁的卡伦·昆兰（Karen Quinlan）暂停了呼吸。被送到医院时，卡伦·昆兰已经丧失了意识，她被安置了呼吸机以维持生命体征。但是，由于缺氧损害了大脑，卡伦·昆兰陷入“永久植物状态”。认识到卡伦·昆兰恢复意识的可能性极其渺茫，卡伦·昆兰的父亲要求撤除女儿的生命维持设备而让她自然死亡，但医师以该行为违反医疗伦理为由拒绝了他的要求。于是，卡伦·昆兰的父亲提起了诉讼，他要求成为女儿的人身监护人，从而有权利撤除女儿的生命维持设备。该案被上诉到新泽西州最高法院，该法院最终同意了卡伦·昆兰父亲的请求5。新泽西州最高法院总结道，如果主治医师以及医院的伦理委员会或类似机构“认定昆兰确无从昏迷状态恢复至有意识状态的合理可能性，则现有的生命维持器械可以被撤除”。法院还考虑了州保护公民生命的利益，并认为如果卡伦·昆兰尚有恢复意识的可能性，则州的利益足够拒绝卡伦·昆兰父亲的请求。由于卡伦·昆兰已无能力做出医疗决策，于是法院允许其监护人和家庭成员为她做决定，但同时法院为该授权设置了程序性限制，即主治医师以及医院的伦理委员会或类似机构认定卡伦·昆兰没有恢复可能性。从昆兰案可以看出，法院在考虑卡伦·昆兰是否有权终止治疗及其家人是否有权代她做出撤除维生器械的问题上，始终强调必须确定卡伦·昆兰已经无恢复健康的合理可能性。这就是说，患者必须陷入末期疾病才可要求撤除维生治疗。但是，陷入末期疾病的患者通常已经丧失了做决定或者表达的能力，因此世界上第一部关于“死亡权”的立法——加利福尼亚州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）——赋予了生前预嘱法律效力6。通过生前预嘱，患者在有意思能力时对将来自己陷入末期疾病时是否终止维生治疗做出预先的决定，以防将来丧失意思能力无法做决定。赋予末期疾病患者自己掌控命运的权利是加州《自然死亡法》的最大历史贡献。

除了末期疾病的情形外，预先医疗指示在其他身体疾病领域也有着广泛的应用价值。只要这些疾病将导致患者将来无能力做决定，那么预先医疗指示就将发挥作用。例如，在美国，“耶和华见证人”（Jehovah’s Witness）*通常都会随身携带关于拒绝输血的预先医疗指示，以预防一旦出现伤病而失血自己又无法做决定的情况7。又如，脑肿瘤的患者在患病早期做出预先医疗指示，以防昏迷时无法做决定，著名的例子就是已逝世的前英国女政治家莫·摩兰姆（Mo Mowlam）8。

* 1996年的新加坡《预先医疗指示法》（Advance Medical Directive Act）虽然比美国加利福尼亚州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）晚制定了20年，但由于其应用范围的狭窄性，新加坡学者将之归为第一代预先医疗指示法。

* 耶和华见证人（Jehovah's Witnesses）是于1870年代末，由查尔斯•泰兹•罗素在美国发起，是一个独立的宗教团体，属于督宗教非传统教派的一支。该教派的生活准则之一是禁戒血，包括不食用血或带血的肉（没放血的肉），不捐血也不接受异体全血输血（也不接受血的四个主要成份， 即红血球， 白血球， 血清及血小板）。

精神疾病领域

传统观念上，精神健康有问题的人没有机会参与关于他们自己的医疗决策。许多患者在经历精神健康危机之时几乎对自己的命运没有任何掌控力，并且一旦他们被认定为无意思能力就会被排除其参与人生决定的资格。近年来，国际社会越来越重视精神障碍患者的自主权，而预先医疗指示也成为了现代精神卫生法领域争论的主题之一。在精神卫生领域中纳入预先医疗指示是促进国际对精神疾病患者人权的承认与保护的推动力之一。正如学者所言，预先医疗指示越来越被认为是一项“给予具有精神疾患的人们在管理自己的治疗及生活方面以更多的发言权的策略”。

应用于精神疾病领域的预先医疗指示在美国被称为预先精神医疗指示（psychiatric advance directives/PADs）。现在美国大多数州都认可了预先精神医疗指示9。预先精神医疗指示可从以下方面区别于生前预嘱。首先，进行生前预嘱的人做出的决定通常关涉到他们从未经历过的措施（如撤除维生器械）。相反，由于精神障碍患者通常经历的疾病呈慢性、间隔性，因此他们之前可能已经历过同样治疗措施。其次，生前预嘱的目标通常是维护个人在生命最后时期的尊严与自由，而预先精神医疗指示的目标通常是最大化康复效果，同时最小化非自愿的介入与治疗。再次，临终指示一般只使用一次，而预先精神医疗指示能够使用多次10。与身体疾病的治疗相比，精神疾病的治疗更加把患者作为一个“人”来施加影响。因此，应当尽一切可能便利精神障碍患者参与到对自己的治疗之中，比如允许他们事先拒绝特定的医疗介入。然而，在精神卫生方面对自决权予以限制的观点比比皆是，其一般理由是精神障碍患者可能会伤害其他人。国家也经常忽视精神障碍患者的自决权，有时甚至会滥用强制治疗的公权力。在身体疾病治疗与精神疾病治疗方面对预先医疗指示的规定也存在差别。在针对这种差别治疗而提起诉讼的哈格雷夫诉佛蒙特州案（Hargrave V. Vermont）中，南希·哈格雷夫（Nancy Hargrave）说道：“我可以选择或拒绝能救命的化疗，却无权选择或拒绝精神疾病治疗，这根本是不公平的。”

将预先医疗指示运用到精神科中是由精神疾病自身的特性决定的11。首先，精神障碍患者在进行治疗时常常已经丧失了做决定的能力，无法表达自己对治疗措施的看法，而预先医疗指示权能够为患者提供一条表达自己意愿的途径，也为医师提供了一定的指引。精神疾病通常具有慢性、间歇发作的特点，患者（特别是间歇性病情发作的精神障碍患者）的心智状况常常起伏不定，他们在病情稳定、意识清楚的时候是有能力为将来做出医疗决定的。其次，精神障碍患者通常需要接受长期治疗，较多的治疗经历使患者对特定治疗措施已有了足够的认识，形成自己对治疗措施的好恶。第三，相对于躯体疾病患者，精神障碍患者的自决权没有得到足够的重视，强制治疗在精神卫生临床实践中的应用更是直接排除了患者的自决和参与，而预先医疗指示恰恰是尊重患者自决权的重要体现。总之，承认精神障碍患者的预先医疗指示权能够最大程度地尊重患者自己的意愿，维护患者的自决权。

人体组织和器官捐献领域

个人有权捐献自己的人体组织和器官。个人可以在活着的时候捐献组织和器官，例如血液、骨髓、肾脏等，这些组织和器官的特点是可再生（血液和骨髓）或者其功能可由该器官的另一部分代偿（肾脏）。个人也可以表示自己愿意在死后捐献组织和器官，这也是通常的捐献形式。丧失意思能力的患者一般不会选择活着的时候就捐献器官，并且既然患者已丧失意思能力，那就表明他的状况已经不佳，如果再进行捐献器官的手术将进一步威胁其健康，所以在预先医疗指示制度中，一般只认可患者的死后捐献。美国《统一医疗决定法》，美国退休者协会、律师协会老年人法律问题委员会、医学协会共同发布的关于预先医疗指示的手册，以及一些州的法律（如密西西比州），在它们所提供的预先医疗指示范本中都专门设置了死后组织和器官捐献的部分。

通过预先医疗指示，患者就可以事先表达自己关于捐献组织和器官的意愿，以防自己在丧失意思能力后无法表达此类意愿。在预先医疗指示文件中，患者既可表示自己愿意死后捐献组织器官，也可明确表示不愿意捐献；既可表明捐献范围包括自己的任何组织和器官，也可明确写明只捐献哪些组织和器官；预先医疗指示范本一般列出四项患者所捐献的组织和器官的用途：移植（Transplant）、治疗（Therapy）、研究（Research）、教育（Education），患者可以任选其中一项或多项。

妇女生产领域

虽然将要生产的妇女并不是患者，妇女也并不一定是在医疗机构进行生产，但是有条件的妇女大都会选择进入医疗机构等待生产，《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》也提出了全国孕产妇住院分娩率达到98%以上的目标12。可见，即将生产的妇女大都会进入医疗服务法律关系中。虽然生产中的妇女并未丧失意思能力，但由于生产进行时的剧痛及精神高度紧张，让其临时地做出医疗决策会变得相当困难。正如学者所说，“生产中的妇女并不是丧失了做决定的能力，但此时她与他人交流的能力可能会下降，这就需要她在事前表明自己的意愿”13。而这种“事前表明自己的意愿”的工具就是预先医疗指示。《布莱克法律词典》对预先医疗指示的定义中包含了“无法交流”的情形14，因此预先医疗指示可应用于有意思能力但交流能力欠缺的人，生产中的妇女即是如此。

在发达国家，专门应用于妇女生产的预先医疗指示被称为“生产计划书”（birth plan）。为了应对生产的医疗化以及帮助生产妇女避免越来越多的不必要的医疗介入，生产计划书于20世纪80年代出现15。后来生产计划书又包含了妇女要求进行医疗介入的内容，这些医疗介入包括硬膜外麻醉、剖腹产等。现在，生产计划书在发达国家的应用已经非常普遍了。例如，英国国家医疗服务体系（NHS）的网站专门为如何拟定生产计划书提供了详细信息。完备的生产计划书可以使妇女充分表达自己的意愿，例如生产时采用哪种体位，是否要采用镇痛措施以及采用哪种镇痛方式，是否接受剖腹产，剖腹产时是要全身麻醉（会使人睡着）以便胎儿快速分娩，还是要硬膜外麻醉或脊髓麻醉以便在生产时较为清醒并可看到胎儿出生等等16。

参考文献

1. Rosch PA .Legal aspects of The New York State health care proxy: pros and cons［J］. New York State Bar J, 1994,66:12

2. Atkinson JM. Advance directives in mental health［M］.London: Jessica Kingsley Publishers, 2007:22

3. 新加坡《预先医疗指示法》第2条.

4. Hoffmeister TA .“The growing importance of advance medical directives,” Military Law Rev, 2003, 77:113-115.

5. Smith WF . In Re Quinlan: defining the basis for terminating life support under the right of privacy［J］. Tulsa Law J,1997,12:152-153.

6. Flannery EJ . Statutory recognition of The right to die: The California Natural Death Act［J］. Boston Univ Law Rev,1977,57:148-177.

7. Migden DR, Braen GR. The Jehovah's Witness blood refusal card: ethical and medicolegal considerations for emergency physicians［J］. Acad Emerg Med, 1998,5:816.

8. “Mo Mowlam,” http://en.wikipedia. org/wiki/Mo_Mowlam, 访问时间：2016 年3月2日.

9. Fleischner R. Advance directives for mental health care: an analysis of state statutes［J］.Psychol Public Policy Law, 1998 :788-804.

10. 孙也龙.精神卫生法中的预先医疗指示制度论析［J］.太原大学学报, 2012,13 （4）：6-13.

11. 孙也龙.精神障碍患者的预先医疗指示权与自愿治疗［J］.中国心理卫生杂志, 2013,27（4）：249-251.

12. 国务院：中国妇女发展纲要（2011-2020年 ），2011年 8月 .http://news. xinhuanet. com/2011-08/08/c_121829044. htm, 访问时间：2016年3月5日.

13. Atkinson JM. Advance directives in mental health［M］. London: Jessica Kingsley Publishers, 2007:9.

14.Garner BA. Black's Law Dictionary (Ninth Edition)［M］. St. Paul: Thomson Reuters, 2009:60.

15. Inch S. Birth plans and protocols［J］. Roy Society Med, 1988,81:120.

16.“Your birth plan” http://www.nhs. uk/conditions/pregnancy-and-baby/ pages/birth-plan.aspx#close, 访问时间：2016年3月7日.

作者单位/复旦大学法学院