从影像学探讨中医之痰饮—组织脏器渗注篇

2016-01-24张闽光邢东炜虞坚尔

中国中西医结合影像学杂志 2016年1期

关键词：痰饮中医学

张闽光，耿　坚，沈　睿，邢东炜，虞坚尔

（1.上海中医药大学附属市中医医院a放射科，b功能科，c中医儿科，上海200071；2.上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海200021）

从影像学探讨中医之痰饮—组织脏器渗注篇

张闽光1a，耿坚2，沈睿1b，邢东炜1a，虞坚尔1c

［关键词］痰饮；中医学；组织脏器渗注；诊断显像

痰饮是指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证［1］，是津液不化的病理产物［2］。《诸病源候论》创造性地将痰和饮分别加以论述，为中医痰病学说的形成与发展奠定了基础［3］。虽然痰饮之病机为阳虚阴盛、本虚标实，但一般说来，痰多为阳邪煎熬而成，炼液为痰，浓度较大，其质稠黏；饮多由阴气凝聚而成，聚水为饮，浓度较小，其质清稀。故有“积水为饮，饮凝为痰”，“饮为痰之渐，痰为饮之化”，“痰热而饮寒”之说。痰、饮、水、湿同源而异流，都是由于人体津液的运行、输布、传化失调而形成的一种病理产物，又是一种致病动因。四者皆为阴邪，具有阴邪的一般性质。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，其中痰、饮、水三者的区别是：稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水［4］。

痰饮有有形和无形之分，有形的痰饮是指视之可见、触之可及、闻之有声的实质性的痰浊和水饮。如咳咯而出的痰液，呕泄而出之水饮痰浊等。无形的痰饮是指由痰饮引起的特殊症状和体征，只见其症，不见其形，看不到实质性的痰饮，因无形可征，故称无形之痰饮。

痰饮因停滞部位不同，其临床病证特点也不同。张三锡《医学六要》说：“痰之本，水也，湿也，得气与火，则凝滞而为痰，为饮，为涎，为涕，为癖，其为病也，为喘为咳，为呕为泄，为眩晕，为嘈杂，为怔忡，为热，为肿满疼痛，为癃闭痞膈，为癫痫，为瘫，为耳聋及鸣，为麻痹不仁，为语言不遂，或颈项结核，或周身痛重，或呕吐绿涎黑汁，或变白带、白淫，或胸中漉漉有声，或背心一片冰冷，为病百端，难以枚举”［5］。

就上述之临床病证特点而言，有形与无形是相对的，传统的“只见其症，不见其形”的无形之痰饮，通过现代检测手段，如利用可视为中医望诊延伸手段的影像学检查，可将其变为“视之可见”，即变无形为有形。

当痰饮停留或渗注于组织脏器时，在CT、MRI和超声上均会有所表现，CT密度分辨力较高，因其所含成分差异，其CT值可在0 HU左右；MRI对液体具有特殊的敏感性，表现为T1WI低信号、T2WI高信号；超声检查中，液体成分可呈现为独特的无回声区；CT、MRI增强扫描和超声造影均无强化，形成所谓“视之可见”之痰饮。

本文就停留或渗注于组织脏器之中医痰饮，从现代医学角度分析其可能病理改变，探讨其影像学“视之可见”之表现。

1　脑水肿

脑水肿是指脑组织水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。可致颅内压增高，损伤脑组织。临床上常见于神经系统疾病，如颅脑外伤、中毒、感染、脑血管疾病、颅内占位性疾病，以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎等，此外，各种原因引起的休克、缺氧、水电解质紊乱等亦可引起脑组织水肿。

脑水肿最有效的诊断手段是CT及MRI，均表现为脑组织肿胀、饱满，脑室、脑沟、脑池变窄。另外CT还可见脑组织密度降低，MRI表现为T1WI信号降低、T2WI信号增高。

2　肺部渗出

肺部渗出见于肺部感染性［6］和非感染性炎症的急性期，心源性、过敏性、中毒性肺水肿以及创伤性、非创伤性肺出血等。临床上除原发疾病的固有症状外，还会出现咳咯而出的痰液，或清稀、或黏稠，或白、或黄、或带血丝，均为“有形之痰”所致，也是狭义的痰饮，所谓的“外痰”表现之一。

肺部渗出在病理上多为肺泡及细支气管内液体的渗出，其内可含有炎性细胞、红细胞、纤维素等。急性肺部感染时，胸片和CT典型的表现为肺部单发或多发的斑片状、云絮状高密度影，大小不等，密度均匀或不均匀，边缘模糊；当病灶进展至实变期时，密度较高且均匀，大片实变的肺组织内可见含气支气管影，称之为空气支气管征或支气管气像。由于肺部含有大量气体，MRI检查信号很低或无信号，故较少应用，当肺泡和细支气管内的气体被渗出物所取代，在T1WI上信号升高，T2WI上信号更高。气体中超声衰减严重，故肺部一般不适用超声检查。

3　浆膜腔积液

浆膜腔积液包括胸腔积液、心包积液、腹腔积液，可单独或同时出现。浆膜腔积液可为漏出液，常见致病原因有各种肾病、严重的营养不良、晚期肝硬变、充血性心力衰竭、静脉栓塞及肿瘤等。浆膜腔积液也可为渗出液，渗出液病理上可分为脓性、浆液性、纤维素性和胆固醇性，脓性常见于葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、放线菌等化脓性细菌感染；浆液性多见于结核性、肿瘤或物理化学刺激所致；纤维素性常见于系统性红斑狼疮类免疫性疾病；胆固醇性主要见于结核。浆膜腔积液还包括肿瘤、淋巴结核、丝虫感染和创伤等原因造成胸、腹腔内主要淋巴管阻塞、破裂时引起的乳糜液及创伤、自发性气胸、肿瘤等引起的血性积液。

影像学检查可清楚显示浆膜腔积液，X线平片可判断胸膜腔有无积液、积液量、有无包裹等；CT、MRI和超声可清楚显示胸膜腔、心包、腹膜腔有无积液、积液量和部位，还可了解胸腔积液有无胸壁、叶间裂和肺底的包裹，这些信息对穿刺引流具有引导、定位作用。根据积液的CT值及MRI的信号特征可对液体蛋白质含量、血红蛋白浓度作出大致评价，但对积液性质的准确判断较为困难。

4　关节积液

关节损伤、感染或非感染性炎症、严重的退行性骨关节病等常可引起关节囊内或关节周围滑囊积液。关节积液最常发生于膝关节和肩关节，其次为髋关节和踝关节等。

关节积液CT表现为关节内水样密度影（与肌肉比较），但CT敏感性不及MRI。关节积液于脂肪抑制T2WI序列显示为关节腔（关节囊内）和关节周围滑囊的高信号影，同时MRI还可显示关节软骨板、肌腱、韧带以及骨髓的病变，这些信息有助于明确诊断。随着高频超声技术的发展，便捷的高频超声全景成像技术在关节腔积液诊断中逐渐与其他影像检查技术形成良好互补。

停留或渗注于组织脏器之中医痰饮除上述特定部位外，还可以脓肿、囊肿病变和脂肪水肿等形式发生于全身多个部位。

5　脓肿

脑、肺、肝、脾、胰腺、肾脏等实质性脏器，皮下、毛囊等部位和胸膜腔、腹腔、盆腔、腹膜后等体腔内感染，病变组织坏死、液化均可形成脓肿。根据发生部位不同可出现不同的临床表现，但均可见发热、乏力和白细胞增高，如在体表则可出现局部红、肿、热、痛和波动感，结核性冷脓肿没有局部红、热［7］。

脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期。病理上化脓性炎症期为组织局部充血、水肿、炎症渗出；脓肿形成初期炎症中心开始坏死、部分液化；脓肿形成期脓腔坏死液化彻底、脓肿壁形成。脓肿壁由纤维肉芽组织、炎症渗出、充血水肿带形成。

X线平片由于其密度分辨力不高，难以显示实质性脏器和软组织内的脓肿，仅适用于肺脓肿，表现为肺部球形病灶，中心似有低密度，边缘模糊。CT、MRI和超声检查可了解脓肿的部位、大小及距体表的深度。脓肿内坏死液化部分CT和MRI表现为低密度或异常信号（长T1、长T2）的圆形或类圆形病灶，亦可呈多房和蜂窝状；增强扫描脓肿壁和内部分隔可呈环形、蜂房状强化；壁周围充血水肿带CT呈低密度，MRI表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，和脓肿壁一起形成“双靶征”或“双环征”，外围境界模糊不清。实质性脏器和软组织内脓肿的坏死液化部分超声表现均质或非均质的弱回声区。值得注意的是，常规二维灰阶超声难以发现小于1 cm的多发肝脓肿，而超声造影技术则具有较高的敏感性。此外在CT或超声的引导下，可对实质性脏器或深部脓肿进行穿刺置管引流，并对脓腔进行冲洗、注入抗生素等治疗，提高临床疗效。

6　囊性病变

囊性病变包括囊肿、囊性肿瘤。囊肿是一种良性病变，可生长在人体表面，也可生长于内脏中。体表的有皮下囊肿、腱鞘囊肿、滑膜囊肿；深部的主要有颅内或椎管内的蛛网膜囊肿、鼻窦囊肿、纵隔囊肿、腹腔囊肿（包括假性囊肿），以及发生于实质性脏器内的肝囊肿、脾囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、卵巢囊肿等［8-9］。CT、MRI和超声是囊肿影像诊断的主要手段。

单纯性囊肿呈圆形或类圆形，境界清楚，囊内为较清亮的体液，CT表现为水样低密度（CT值0～10 HU）；MRI表现为长T1、长T2信号；超声表现为类圆形无回声区，部分侧壁可见回声失落，后方可见回声增强。比较特殊的囊肿有：①鼻窦黏膜下囊肿，其内往往为黏液，含有大量蛋白或大分子蛋白。②卵巢巧克力囊肿，为反复多次出血液化形成的囊液。③皮样囊肿，是胚胎残余组织形成的肿瘤，其发生部位以颅内、椎管内神经系统多见，其他常见部位为眼眶、腹膜后、纵隔等。镜下可见囊壁有两层，外层由纤维组织构成，内层则由皮肤构成。囊腔内容包含复层鳞状上皮、毛发、毛囊、皮脂腺和汗腺、骨骼牙齿等。④表皮样囊肿，又称为胆脂瘤，系胚胎期神经管闭合时混入部分外胚层成分，即残留了皮肤表皮细胞层，上皮组织不断更新，脱落角化的细胞使得囊肿内容物逐渐增多，形成肿瘤样病变。表皮样囊肿常见于脊柱或颅内，是一种良性病变，其包膜完整，囊壁薄而半透明，边界清楚，血运不丰富，囊内容物为干酪样物质，略带油腻，由脱落细胞堆积而成，可含有大量胆固醇晶体。瘤体与邻近脑组织界线清楚，因囊壁很薄，常伸入各个角落及缝隙内，故有所谓“钻孔效应”。⑤复杂性囊肿，常发生于肾脏和肝脏。上述特殊囊肿由于囊内含有大量蛋白或大分子蛋白、脂质成分、含钙质成分、或合并出血，CT平扫可表现为等或高密度、MRI的T1、T2均可不同程度地缩短；故可表现为短T1和/（或）短T2圆形或类圆形病变，超声可表现为均匀或不均匀的弱回声。CT和MRI增强扫描或超声造影检查，上述单纯囊肿和特殊囊肿（又称复杂囊肿）均不强化。

囊性肿瘤包括良性的囊腺瘤、恶性的囊腺癌、恶性肿瘤囊变或坏死液化形成的囊实性改变。囊腺瘤或囊腺癌好发于胰腺、卵巢和甲状腺等腺体为主的器官。恶性肿瘤囊变多见于恶性程度高的腺癌，尤其是分化很差的印戒细胞癌，以及相应的转移性肿瘤；肿瘤坏死液化大多发生于肿瘤较大、供血不足时。

浆液性囊腺瘤与黏液性囊腺瘤影像学表现有所不同。浆液性囊腺瘤在CT和MRI上常显示为均质性低密度或长T1长T2信号病灶，可呈分叶状，有时可见钙化点及星芒状的钙化，增强扫描后常可见到肿物呈弥漫均质性或局部相对增强，边界清楚或显示为蜂巢样及放射状相互交织的间隔。黏液性囊腺瘤常显示为较大的单房厚壁囊肿，其密度或信号接近于水，界限清楚。囊内有时可见直线状或弧形薄的分隔，亦可以多囊的形式出现，并可见由囊壁向腔内生长的赘生物。增强扫描囊壁、赘生物及囊内间隔可见强化。囊腺癌或恶性肿瘤囊变部分和坏死的液化区CT表现为液性密度；MRI表现为长T1和长T2信号；超声下多呈无回声改变，也可部分呈弱回声表现，其内可有分隔而呈多房性改变；肿瘤实性部分表现为厚薄不均软组织密度（信号或回声），内壁不规则，可有结节状突起，外缘有浸润现象，可对邻近结构形成侵犯，增强扫描后可不同程度强化。

7　脂肪水肿

脂肪水肿是指体内脂肪组织相对集中部位，如皮下脂肪和腹腔、纵隔等部位的脂肪组织发生水肿，因其影像学表现具有一定特征性，易被CT和MRI检出。根据水肿范围可分为全身性、区域性或局部。

全身皮下脂肪层和腹腔、纵隔等脂肪组织的水肿主要见于右心或全心功能不全、严重的低蛋白血症等。区域性皮下脂肪水肿主要见于静脉或淋巴回流受阻病变，如布-加综合征、下腔静脉血栓形成或栓塞、肿瘤侵犯等可致双下肢脂肪水肿；股静脉或腘静脉血栓形成或栓塞可引起单侧下肢脂肪水肿；盆腔肿瘤根治（淋巴清扫）术后、丝虫感染、淋巴管通路上局部感染或放疗等可引起下肢淋巴性水肿。上腔静脉受侵狭窄或阻塞等可引起两侧上肢、头颈部脂肪水肿的上腔静脉综合征；乳腺癌根治（淋巴清扫）术后可造成患侧上肢淋巴性脂肪水肿。局部脂肪水肿多见于炎症周围脂肪组织的炎性渗出、恶性肿瘤周围脂肪组织的浸润性改变等。急性胰腺炎常造成胰腺周围、肾筋膜囊脂肪的炎性渗出等。

CT和MRI可清楚显示脂肪组织水肿。正常脂肪组织CT值在- 100 HU左右，脂肪水肿时CT表现为脂肪密度增高。MRI显示脂肪组织水肿亦较为敏感，常规T1WI和T2WI上脂肪组织均为高信号。当发生脂肪水肿时，T1WI同相位脂肪组织信号要明显低于T1WI反相位，T2WI脂肪抑制序列上脂肪组织信号增高。脂肪组织水肿的超声表现具有特征性，多呈“网格样”改变（或“鹅卵石样”改变），网格主体走行接近淋巴管走行，多为渗出液聚集而成。

痰病是中医临床中的常见病种，痰饮为中医所特有［10］。痰饮是津液不化的病理产物，虽为同类，但性质略有不同，稠浊的称为痰，清稀的称为饮。“痰之与饮，虽曰同类而实不同也。盖饮为水液之属……此皆水谷之余，停积不行，是即所谓饮也，若痰有不同于饮者，饮上清澈而痰稠浊”（《景岳全书·卷三十一》）。据此观点，痰饮应与组织含水量和（或）物质密度有关，基于医学影像特征，笔者尝试从理论上将CT值更接近于0 HU、MRI表现为长T1、长T2信号的含水病理改变归类为“饮”，而将含有大量蛋白或大分子蛋白、血液、脂质、钙质等成分致CT值较高、MRI信号复杂含水病理改变归类为“痰”，试图以影像学技术将中医无形之痰饮视之可见，使中医痰饮学说内容更具客观性。期待更多学者开拓新的思路，参与中医痰饮学说的探讨，以促进中医的发展。

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收稿日期（2015-01-20）