二期翻修治疗膝关节置换术后感染

周卫，徐振伟，吴登科，赵世阳，刘东海

（河南省平顶山市第一人民医院 关节骨病科，河南 平顶山 467000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）术后可能会出现诸多并发症，其中最严重的并发症为假体周围感染，可能带来毁灭性的后果，二期翻修术是目前的金标准治疗方法[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月‐2013年5月，诊断12例膝假体周围感染，并实施二期翻修术。男4例，女8例；右侧5例，左侧7例；年龄63～81岁，平均72岁；术前合并症有糖尿病3例，类风湿性关节炎1例。

1.2 手术方法

止血带下实施手术，吸引关节液送检，做细胞计数并培养，术中取深部的组织送病检，12例膝关节中细菌培养阴性的3膝，10支万古霉素针（共4 g）混入骨水泥，在骨水泥面团期置于股骨髁和胫骨平台表面。术后静脉滴注6周敏感抗生素，如未培养出细菌，联合抗生素经验用药，每周复查血常规、血沉及C反应蛋白，正常后在一期术后6个月才能实施二期翻修手术；二期手术时再次取深部组织送细菌培养和病理检查；7膝使用Zimmer公司NEXGEN髁限制性膝关节LCCK假体，5膝使用Depuy P.F.C.Sigma.TC3假体，胫骨和股骨的骨缺损采用假体金属垫块及带延长杆的假体处理，干骺端骨水泥固定，假体柄使用生物固定，术后静脉滴注6周敏感抗生素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访12例患者（12膝）20～48个月，平均42个月；一期旷置术和二期翻修术间隔6～12个月，平均6.5个月。1例患者因持续的感染而再次行清创术，此患者伴发糖尿病，使二期手术延迟到12个月以后，再次行一期清创术后旷置术及二期翻修术，最终获得成功，所有患者在随访终末期未发现感染，感染控制率为100%。

ROM 从术前 64°（25～85°）提高到术后随访终末期的 97°（65～115°）（P＜0.05），膝关节协会功能评分（hospital for special surgery,HSS）从术前35分（7～58分）提高到术后随访终末期的87分（45～96分）（P＜0.05）。

10例患者术中行股四头肌V-Y成形术，1例患者出现伸膝时滞后，未出现髌腱撕裂，12膝术后随访摄X片假体位置良好，无松动，假体周围无透亮影。在二期手术中再次取深部组织送细菌培养和病检都未发现细菌，再植入假体周围的组织学检查未发现残留细菌。

3 讨论

二期翻修再植入术对根除膝关节慢性感染是非常行之有效的方法[1-2]，成功率在85%～95%[3]，一期手术移除假体后置入抗生素骨水泥间隔物，笔者采用静态抗生素骨水泥间隔物，因活动关节型抗生素骨水泥间隔物价格较贵，难以常规应用，有作者采用活动关节型抗生素骨水泥间隔物发现术后膝关节活动度（range of motion,ROM）更好，但两者间无显著性差异[4]。应用静态抗生素骨水泥间隔物其内的抗生素在局部持续散发能维持一定的浓度，再者可维持膝关节周围韧带软组织张力，减少关节周围韧带软组织挛缩，减少关节内磨损碎片，Stefansdottir[5]发现感染凝固酶阴性的葡萄球菌对庆大霉素耐药，骨水泥内混合的抗生素笔者都应用万古霉素。笔者本组病例最终根除感染率为100%，比以往作者报道的更高[4-6]，以往的报道TKA术后感染一二期手术间隔期大概3～4个月[7]，为了提高感染根除率，本组一二期手术间隔期最少为6个月。

有作者报道，应用静态骨水泥间隔物并行股四头肌V-Y成形，术后ROM从56.5°提高到93.6°，7例患者出现膝关节伸直滞后（＜8°），5例出现术后髌骨低位[7]，笔者10例行股四头肌切开V-Y成形，均未采用胫骨结节截骨术，1例患者出现伸膝滞后。

伴骨缺损翻修重建目的是在宿主骨上建立稳定的假体，Engh[8]把骨缺损进行分型，笔者这组病例中均为2型，没有过大的骨缺损，不能使用金属垫块，干骺端骨水泥固定，假体柄使用生物固定，在以往的病例中效果良好[9]。在本组病例使用金属垫块重建能尽快让患者下地负重，更好地改善术后ROM及关节功能，ROM从术前平均64°提高到术后随访终末期平均97°，HSS评分从术前平均35分提高到术后随访终末期的平均87分，均有明显提高。

本组课题为回顾性分析，本组病例数较少，会存在统计学偏差，二期翻修重建术后患者HSS评分、关节活动度都有明显提高，临床效果满意，术中采用股四头肌切开V-Y成形，避免术中髌韧带撕裂，应用延长柄并金属垫块处理骨缺损，避免应用结构植骨或同种异体骨移植物带来更多的并发症。

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