支气管内膜结核126例的临床分析

常秀军 王子彤 段勇 李福根 韩鸣



·短篇论著·

支气管内膜结核126例的临床分析

常秀军 王子彤 段勇 李福根 韩鸣

支气管内膜结核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是指由于结核分枝杆菌侵袭气管、支气管黏膜、黏膜下层或进一步破坏肌层及软骨，最终瘢痕愈合，导致气管支气管狭窄或完全闭塞的一种疾病，是肺结核的一种特殊类型。我院自1990年1月至2014年10月，共收治126例支气管结核所致支气管狭窄患者，现报告如下。

材料和方法

一、临床资料

全组患者共126例，男48例，女78例；年龄19～52岁，中位年龄31.6岁。全组患者临床表现主要为：咳嗽、咯痰、发热、咯血，部分出现呼吸困难、大气道喘鸣音等。所有患者胸部CT及支气管镜检查均有气管或支气管重度狭窄，部分患者支气管完全闭塞，其中支气管狭窄119例，气管狭窄7例；支气管狭窄并肺叶不张31例，其中右上叶13例，右中叶5例，右下叶3例，左上叶7例，左下叶3例；主支气管狭窄并全肺不张18例，其中右全肺不张或损毁8例，左全肺不张或损毁10例；支气管内膜结核伴同叶或同侧肺内空洞8例、结核球10例，伴同侧或对侧肺内陈旧性结核病变35例。所有患者入院前均正规抗结核治疗8～24个月。气管镜下内膜结核表现为支气管干酪样改变23例，肉芽增生型9例，瘢痕狭窄型(纤维型狭窄)94例(占74.60%，94/126)。手术组术前痰菌阳性者14例，痰菌阴性者77例；支气管镜下冷冻及局部注入抗结核药物的15例患者痰菌均阳性；球囊扩张及支架植入术患者痰菌均阴性。所有患者均经痰细菌学或组织学确诊。

二、治疗方法

1.手术方法：本组患者采用手术治疗91例。 71例行肺叶切除术，切除肺叶包括右上叶19例，右上中叶3例，右中叶6例，右中下叶6例，右下叶10例，左上叶18例，左下叶9例，其中袖式切除21例；18例行全肺切除术，包括右全肺切除术6例(含心包内切除1例)，左全肺切除术12例(含心包内切除2例)。2例行气管节段切除成形术。

2.支气管镜治疗方法：本组通过支气管镜治疗45例，具体方法包括在支气管镜下冷冻、局部注入抗结核药物、球囊扩张、气管或支气管支架植入。患者经支气管镜下行冷冻及局部注入抗结核药物15例、支架植入8例及球囊扩张22例。

3.抗结核治疗：所有患者术后或支气管镜下治疗后使用复治方案正规抗结核治疗8～12个月，痰结核分枝杆菌阳性者根据药物敏感性试验结果调整用药。耐多药患者术后继续进行抗结核药物治疗18～24个月。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，率或百分比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组患者均经细菌学或病理学检查证实为气管或支气管内膜结核。无手术死亡患者。术后随访1年以上，无结核复发。手术组91例患者术后并发支气管胸膜瘘4例，其中肺叶切除术71例患者术后并发支气管胸膜瘘1例，支气管镜下瘘口封堵术后治愈；全肺切除术18例中，术后并发支气管胸膜瘘3例，支气管镜下瘘口封堵术后治愈，但均并发脓胸，长期保留胸腔闭式引流。肺叶切除组术后支气管胸膜瘘发生率为1.41%(1/71)，全肺切除组为16.67%(3/18)，两组术后支气管胸膜瘘发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.64，P<0.05)。另外，并发支气管胸膜瘘的4例患者术前痰结核分枝杆菌均阳性。手术组患者术后并发急性呼吸衰竭5例，其中肺叶切除组1例(1.41%，1/71)、全肺切除组4例(22.22%，4/18)，两组间发生率差异有统计学意义(χ2=8.13,P<0.05)。

采用支气管镜治疗的45例患者中，15例经过局部冷冻及抗结核药物治疗支气管狭窄明显好转或不张肺叶复张；1例行支架植入术患者(1/8)在术后9个月出现再狭窄、9例(9/22)患者行球囊扩张术后出现再狭窄，均行手术治疗，其余患者治疗效果良好(其中气管狭窄7例中5例行支架置入术，2例行气管节段切除，随访2～5年未出现明显再狭窄)。

讨 论

一、EBTB的特点

EBTB是结核分枝杆菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、段不全性或完全性肺不张的影像学改变[1]。早期进行抗结核药物治疗可以有效治疗EBTB，并可能预防上述并发症的发生。因此，对EBTB患者要特别重视早期诊断及治疗。EBTB影像学检查诊断率较低，主要依据支气管镜检查确诊。报道显示有约10%～40%的活动性肺结核患者合并有EBTB[2]。EBTB的发病机制尚未完全明确，可能的机制包括:邻近肺部病变的直接侵犯，痰中所带结核分枝杆菌在气道中种植，进而血行播散、侵蚀淋巴结及支气管，并且沿支气管树的淋巴播散[3]。EBTB好发于青壮年，以女性居多，其发病机制不清[4]；不规范治疗可发展为支气管狭窄、远端阻塞、合并肺不张或毁损肺。

二、EBTB的支气管镜治疗

根据支气管镜所见，内膜结核可以分为7种亚型：活动干酪型、水肿充血型、纤维狭窄型、类肿瘤型、肉芽肿型、溃疡型，以及非特异性支气管炎症型[5]。活动干酪型、水肿充血型被认为是EBTB的早期阶段，正规抗结核药物治疗结合支气管镜下冷冻或给药可有效治疗EBTB[6]。本组15例患者采用本治疗方法，均取得满意效果。纤维狭窄型是EBTB较严重的并发症，镜下以黏膜苍白纤维化、质硬，病理以纤维增生为特征，占全部EBTB患者的26.5%[5]。抗结核药物治疗无效，且逐渐加重造成支气管管腔的堵塞。本组126例患者中纤维型狭窄94例，占74.60%；明显高于文献，这主要是本组均为住院治疗患者，其他类型EBTB患者多以门诊治疗为主。部分学者认为应该采用支气管镜下球囊扩张[7]或支架置入的方法恢复管腔的通畅，本组纤维型狭窄患者行支架置入8例，其中气管狭窄7例中5例行支架置入术，2例行气管节段切除，随访2～5年未出现明显再狭窄。支气管狭窄置入支架3例，其中1例在术后9个月出现再狭窄并行手术治疗。支气管球囊扩张22例，其中9例患者在球囊扩张术后出现再狭窄，均行手术治疗。说明支气管镜下球囊扩张也是一种有效的治疗方法[8]。但有些报道认为，球囊扩张术只能收到暂时性的疗效，复发率高，常需要进行反复扩张[9]。

支气管支架置入的长期效果目前尚不确定，有报道认为支气管支架作为异物可以造成肉芽组织增生从而导致支气管狭窄[10-11]。依据笔者的临床经验，支架置入术的适应证为：(1)狭窄发生在主气管，狭窄段较长(>3 cm)无法行切除术者[12]。(2)气管或支气管壁软化者。对于支气管狭窄患者，如果支气管镜下介入治疗不能缓解，应该考虑进行手术治疗。

三、EBTB的外科治疗

手术治疗仍是治疗纤维型狭窄的主要治疗方式，对于非活动性EBTB可考虑进行外科手术治疗[13]。手术适应证：(1)管腔狭窄到原有直径2/3以上或完全闭塞，远端肺组织产生阻塞性炎症，支气管扩张、肺不张实变及肺毁损。(2)EBTB标本实验室检测确定结核分枝杆菌耐多药，但是病变较局限。患者在正规抗结核药物治疗3～6个月痰菌仍阳性、合并有咯血等严重并发症，也可考虑行手术治疗[14]。(3)气管狭窄合并严重呼吸困难，并有可能窒息者。(4)支架置入或球囊扩张后再狭窄者。对于支气管闭塞导致肺不张实变但无感染、咯血等临床症状者可不行手术治疗。一般手术时机应选择在患者经过充分、规范的抗结核药物治疗，EBTB处于非活动期。本组患者均经过内科正规抗结核药物治疗8个月以上。手术方式：原则上将狭窄支气管连同受累肺叶一并切除，对于病变范围局限、肺组织正常或毁损较轻者多采用袖状肺叶切除术。主气管较局限的狭窄且长度<3 cm者可考虑行气管节段切除并行端-端吻合。本组行袖状肺叶切除21例，气管节段切除2例，效果良好，术后随访均未出现病变复发或再狭窄。总之，手术原则是既彻底切除结核病灶，又能最大限度地保留肺功能。全肺切除术后并发症(如脓胸、支气管胸膜瘘)的发生率要高于肺叶切除术，提示选择全肺切除时要慎重，尤其右全肺切除术，右肺功能较左肺多出10%左右，且术后的并发症和病死率更高[12]。本组肺叶、全肺切除术患者术后分别有1例、3例出现支气管胸膜瘘，3例全肺切除术并发胸膜瘘患者均出现脓胸，需长期保留胸腔引流。另外，术后肺叶切除组1例、全肺切除组4例并发急性呼吸衰竭。

EBTB患者术后最常见的并发症为术后支气管残端瘘及吻合口瘘，其发生率高于肿瘤切除术。为避免或降低本并发症的发生，应注意以下几点：(1)术前应进行规范的抗结核药物治疗，术前痰菌阳性是并发支气管胸膜瘘的危险因素，对合并感染者，应用抗生素控制感染，常规雾化吸入以减轻气管水肿。(2)对于病变处支气管充血、水肿明显的患者应在规范抗结核药物治疗的基础上，行支气管镜下局部治疗后再行手术治疗。(3)结核病患者多存在营养不良，术前及术后应加强营养。(4)术中应尽量减少残端长度，用带蒂胸膜包埋[15]，另外游离支气管应尽量保留支气管外膜组织，保留支气管动脉，保障吻合口或残端有良好的血供。(5)术后继续进行规范、足量抗结核药物治疗8～12个月，对于术前痰菌阳性或耐多药患者应依据药物敏感性试验结果调整用药，用药要延长至18～24个月。另外，术前充分准备及术后进行正规抗结核药物治疗还可以有效地防止复发及吻合口再狭窄。

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.016

101149 首都医科大学附属北京胸科医院胸外一科

常秀军，Email:changjun868@sina.com

2015-11-16)