小儿肺炎支原体肺炎免疫治疗

陈强，　訾慧芬



综述

小儿肺炎支原体肺炎免疫治疗

陈强，訾慧芬

014040 内蒙古 包头，包头市中心医院儿科

【摘要】肺炎支原体对小儿机体损害包括病原体直接侵犯损害和感染后免疫损害。其中免疫性损害可促进重症支原体感染的发生，故小儿支原体肺炎的免疫治疗尤为重要，包括肾上腺素皮质激素、丙种球蛋白、免疫调节剂、中药、抗生素、维生素D、特异性疫苗等治疗。

【关键词】肺炎支原体肺炎；免疫治疗；儿童

肺炎支原体为小儿呼吸道感染的主要病原之一，其感染后可引发严重的肺部损害和肺外表现，如脑炎、溶血性贫血、皮疹、肾炎、心肌损害、肝损害、睾丸炎、关节炎等。近年来，肺炎支原体感染呈现难治性及重症病例增多的趋势。肺炎支原体感染的免疫应答包括机体的免疫清除、免疫紊乱、病原体的免疫逃逸，这些免疫机制异常均促进了重症支原体感染的发生。故合理使用抗生素同时，医生还应注重免疫治疗。

1肾上腺素皮质激素

可用于各种炎症及超敏反应，具有抗炎及抑制免疫损害作用。大多研究认为肺炎支原体肺炎与免疫机制相关，肺炎支原体肺炎患儿存在自身免疫及免疫过强导致的免疫损伤。过度的细胞介导的免疫反应引起炎症细胞因子瀑布反应是造成重症和难治支原体感染肺损害的关键原因。激素能够下调细胞介导的免疫反应，因而可减少细胞免疫介导的肺损害而起到治疗作用。

对于重症及难治性支原体感染的6例患儿，Tamura等[1]使用甲基泼尼松龙进行冲击(30 mg/kg，连续3 d)治疗后，所有患儿的临床表现及肺部影像学表现均较治疗前有明显改善，淋巴细胞计数恢复正常，这表明大剂量甲基泼尼松龙可下调细胞免疫反应，减少严重支原体感染的免疫损害。

李惠民等[2]研究认为，甲基泼尼松龙辅助治疗小儿支原体肺炎中，83.9%患儿在加用甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)后，体温在24～48 h下降，临床和影像表现逐渐好转；另有16.1%的患儿需要甲基泼尼松龙3～10 mg/(kg·d)，病情才能控制。提示重症或难治支原体肺炎患儿甲基泼尼松龙初始剂量可给予2 mg/(kg·d)，然后根据临床和影像学严重程度、炎症指标程度及对初始剂量反应进行调整，足量3～7 d，在体温平稳3～5 d后逐渐减停。对于重症支原体肺炎甲基泼尼松龙不宜骤停或减量太快，以免引起体温反跳和病情反复。

马恒贵等[3]对支原体肺炎患儿辅以布地奈德混悬液雾化吸入治疗(250～500 μg/d，共7 d)治疗后发现，在抗支原体感染基础上辅以小剂量激素吸入治疗可以缩短支原体肺炎病程，降低复发率。

总之,对于确诊支原体肺炎的重症患儿，及时联合使用肾上腺皮质激素可改善其症状。但是对于少数患儿，则需要大剂量、长时间应用肾上腺皮质激素方可改善症状。目前，关于肾上腺皮质激素的用药时机、应用指征、剂量和疗程，缺乏统一标准，且激素不良反应亦不容忽视，故仍需进行更多大样本研究。

2丙种球蛋白

补充各种免疫分子，如免疫球蛋白和细胞因子等，可增强机体免疫功能。对于重症支原体肺炎，在使用激素同时联合丙种球蛋白，可以达到免疫支持治疗的目的。一般情况下，辅助使用丙种球蛋白200～400 mg/(kg·d)，连续3 d，可较少发生并发症。张兵兵等[4]归纳15例重症支原体脑炎患儿，对14例应用丙种球蛋白进行治疗，400 mg/(kg·d)，连续5 d，并对其中10例联合应用甲基泼尼松龙，发现联合应用丙种球蛋白及激素对改善预后有益。童海燕[5]在研究中纳入56例重症支原体肺炎患儿，对其中20例重症病例或肺外病变者，加用丙种球蛋白和(或)肾上腺皮质激素治疗，发现疗效好，可减少并发症发生。

3免疫调节剂

匹多莫德主要是一种T细胞调节剂，作为一种新型人工合成的非特异性免疫调节剂，其既可以激活自然杀伤细胞活性、单核细胞吞噬活性和中性粒细胞趋化功能，也可以促进淋巴细胞增殖。马红秋等[6]对支原体感染患儿的T细胞亚群变化及应用匹多莫德后的T淋巴细胞亚群变化进行分析，匹多莫德可提高T细胞数量，增强CD4+功能，进而有助于支原体肺炎的恢复。

也有学者使用静脉滴注胸腺肽辅助治疗支原体肺炎。白兰芝等[7]使用静脉滴注阿奇霉素联合胸腺肽治疗支原体肺炎，<6岁 20 mg/d；6～14岁40 mg/d，治疗10 d，治疗后发现发热时间有所缩短。上述研究样本较少，相关治疗效果仍需进一步研究。

4中药

有些中药的有效成分具有免疫调节作用。中医认为，黄芪具有“扶正祛邪、益气固本”的功效。有研究显示，黄芪可诱导细胞免疫及体液免疫，增强免疫功能，提高免疫应答能力[8]。

5抗生素

近年来，抗生素的免疫调节作用开始受到重视，但尚无定论。治疗支原体感染常使用的大环内酯类抗生素可能与免疫系统有协同作用，相关作用机制尚不明确，考虑可能与中性粒细胞游走，吞噬细胞突发性氧化和炎症细胞因子的产生有关，也可能与细胞凋亡有关，同时该抗生素的后效应和体外抗菌素活性潜在巩固机体免疫系统的作用[9]。

也有研究表明，红霉素可抑制NK-κB和细胞因子的表达[10]。NK-κB是一种多功能的核转录因子，可调节各种细胞因子基因的转录，与炎症疾病密切相关。

6维生素D

维生素D是一种新的神经内分泌-免疫调节激素。它可以通过调节钙磷平衡及作用于淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及呼吸道上皮细胞来影响机体的炎症反应和抗菌活性[11]。另外引发Toll样受体4的免疫反应也受维生素D的调节[12]。维生素D参与抗菌肽，如防御素、Cathelicidin等的合成[13]，还可以介导单核细胞进一步分化成熟成为吞噬细胞，从而增强机体抵抗力。付姣等[14]研究认为肺炎支原体抗体阳性儿童的锌和维生素D含量比肺炎支原体抗体阴性儿童明显降低，故认为肺炎支原体抗体阳性儿童及时补充维生素D及锌对提高疗效、缩短病程有重要意义，同时也认为肺炎支原体肺炎的严重程度与维生素D缺乏程度有关。

7特异性疫苗

目前主要围绕P1黏附蛋白开展疫苗研究。P1黏附蛋白是支原体感染的主要黏附蛋白，参与支原体感染致病的关键步骤。目前，疫苗研究主要覆盖灭活菌苗、减毒疫苗和菌体成分等菌苗，但上述疫苗均在动物实验阶段遇到困难，诸如疫苗的有效性不理想，或无相对合理的检测指标等[15]。

P20蛋白是支原体感染重要的黏附素和免疫原，针对P30蛋白的单克隆抗体可有效抑制肺炎支原体的黏附作用和毒力效应[16]。

总之，关于肺炎支原体肺炎的免疫治疗，还有许多待完善之处。如何应用肾上腺皮质激素，改善临床疗效，以及减少不良反应，有待于大样本及多中心的前瞻性研究来解决。关于维生素D、中药、抗生素的免疫作用机制，仍需深入研究。

参考文献

[1]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumonia in children[J].Infect，2008，57(3):223-228.

[2]李惠民，胡英惠.甲基泼尼松龙辅助治疗儿童支原体肺炎56例临床分析[J].临床儿科杂志，2013，5(31)：458.

[3]马恒贵，曹兰芳，卢燕鸣，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎的疗效观察[J].临床儿科杂志，2006，24(5):415-417.

[4]张兵兵，汤继宏，戚月凤，等.重症支原体脑炎15例临床分析[J].苏州大学学报(医学版)，2011，31(1)：165-167.

[5]童海燕.重症支原体肺炎56例治疗分析[J].中国临床医学，2010,17(5):661-662.

[6]马红秋，李黎，徐雍,等.肺炎支原体肺炎患儿免疫功能变化及匹多莫德对其治疗作用[J].实用儿科临床杂志，2010，25(22):1703-1704.

[7]白兰芝，李勇，刘丽平.阿奇霉素联合胸腺肽治疗支原体肺炎100例临床观察[J].新乡医学院学报，2004，21(4):298-299.

[8]夏文华.中西医结合治疗小儿支原体感染对免疫功能影响观察[J].临床和实验医学杂志，2007，6(12):90-91.

[9]李慧，谢正福.抗生素对机体免疫功能的影响[J].医学综述，2009，15(14):2179-2182.

[10]刘秀花.大环内酯类抗生素的免疫调节作用研究进展[J].现代中西医结合杂志，2007，16(24):3597-3598.

[11]Yim S，Dhawan P，Ragunath C，et al.Induction of cathelicidin in normal and CF bronchial epithelial cells by 1，25-dihydroxyvitamin D3[J].J Cyst Fibros，2007，6(6):403-410.

[12]Liu PT，Stenger S，Tang DH，et al.Cutting edge vitamin D mediated human antimicrobial activity against Mycobacterium tuberculosis is dependent on the induction of cathelicidin[J].J Immunol，2007，179(4):2060-2063.

[13]Bartley J.Vitamin D， innate immunity and upper respiratory tract infection[J].J Laryngol Otol，2010，124(5):465-469.

[14]付姣，符生苗，马志强，等.肺炎支原体阳性儿童的锌和维生素D含量分析[J].中国热带医学，2013，13(8)：1023-1024.

[15]Drasbek M，Nielsen PK，Persson K，et al.Immune response to Mycoplasma pneumoniae P1 and P116 in patients with atypical pneumonia analyzed by ELISA[J].BMC Microbiol 2004，4:7.

[16]杨春，周莉，何永林.肺炎支原体P30黏附素基因的原核表达和初步应用[J].中国生物制品学杂志，2009,22(7):692-695.

(本文编辑：刘颖)

Immunotherapies for Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatrics

CHENQiang，ZIHuifen.

CentralHospitalofBaotouCity,InnerMongolia，Baotou014040，China.

【Abstract】The damage of the Mycoplasma pneumoniae to children includes direct pathogens damage and immune damage after infection.The immunity damage can promote the occurrence of severe mycoplasma infection,so the immune treatment for children with mycoplasma pneumonia is particularly important,which includes adrenaline corticosteroids,gamma globulin,immune modulators,traditional Chinese medicine,antibiotics,vitamin D,specific vaccine therapy,etc.

【Keywords】Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Immunotherapies；Child

作者简介：陈强(1976-)，男，医学硕士，副主任医师。研究方向：儿童重症疾病的诊治 通讯作者：陈强，E-mail：chenqiang55010@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.008

【中图分类号】R725.6

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)03-0275-03

(收稿日期：2016-02-19)