银翘散方证分析与小儿温病

施雷，　王文丽



学术探讨

银翘散方证分析与小儿温病

施雷，王文丽

110000 沈阳，沈阳市皇姑区中医院内科(施雷)；110032 沈阳，辽宁中医药大学附属医院儿科(王文丽)

【摘要】银翘散是清代温病大家吴鞠通创制的名方，具有辛凉解表、清热解毒的功效，被称为“温病第一方”，在小儿温热病临床实践中发挥重要作用。本文采用文献梳理方式，对历代小儿温病、银翘散古籍进行整理，阐释银翘散方义及其在小儿温热病证治疗领域的应用。《温病条辨》以银翘散治疗太阴风温、温热、温疫、太阴伏暑、心疟、阳明温病、暑痉、暑风等小儿温热证候。后世医家谨遵银翘散辨治纲领，灵活加减，化裁新方，通过加减药物性味不同归纳总结，进一步拓宽了银翘散的应用范围，在小儿温热病、小儿呼吸系统疾病及病毒感染性疾病的现代临床实践中发挥重要作用。

【关键词】温病；银翘散；温病条辨

银翘散是清代温病大家吴鞠通创制的名方，具有辛凉解表、清热解毒的功效，被称为“温病第一方”。在小儿温热病临床实践中发挥重要作用。本文采用文献梳理方式，对历代银翘散、小儿温病古籍搜集整理，阐释银翘散方义及其在小儿温热病证治疗领域的应用。

1银翘散方意探源

本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；皆手太阴药也。合而论之，经谓“冬不藏精，春必温病”又谓“藏于精者，春不病温”又谓“病温虚甚死”，可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法，所以迥出诸家也。

银翘散方剂配伍方面，医家对于“君药”的问题尚存争议。主要有以下3种观点：第一观点认为方中应以薄荷、荆芥穗、淡豆豉等解表药为主，金银花、连翘等清热解毒药为辅；第二观点认为方中应以金银花、连翘为主，薄荷、荆芥穗等药为辅；第三种观点是以将三味药配成一组的形式的“角药”配伍应用，以金银花、连翘、淡竹叶此三味药为“角药”，具有清热解毒，轻宣透表之功，为银翘散之主药。

2《温病条辨》[1]银翘散辨证应用

2.1太阴风温、温热、温疫、冬温初起，但热不恶寒而渴《温病条辨》[1]卷一上焦篇第四，“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”吴鞠通辨治温病之机，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。……再寒为阴邪，最善收引，阴盛必伤阳，故首郁遇太阳经中之阳气，而为头痛身热等证。……温为阳邪，最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽自汗口渴头痛身热尺热等证。”病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；皆手太阴药也。

2.2太阴温病，恶寒解，余病不解《温病条辨》[1]卷一上焦篇第五：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减者，减其制。太阴温病，恶寒已解，是全无风寒，止余温病，即禁辛温法，改从辛凉。减其制者，减银翘散之制也。”此意于《温病条辨》卷四杂论·银翘散论中吴鞠通做如下解“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。”

2.3太阴温病，血从上溢《温病条辨》[1]卷一上焦篇第十一：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。”太阴温病，血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即所以救金。

2.4太阴温病，发汗而汗不出发疹《温病条辨》[1]卷一上焦篇第十六：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，……发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。”温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误发之，若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。

2.5太阴伏暑《温病条辨》[1]卷一上焦篇第三十八：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。”为暑邪在气分而表实之证；第三十九:“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”为邪在血分而表实之证；第四十：“太阴伏暑、舌白口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。”为邪在气分而表虚之证。2.6心疟《温病条辨》[1]卷一上焦篇第五三：“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之；兼秽，舌浊口气重者，安宫牛黄丸主之。”疟邪始受在肺，逆传心包络。疟邪其受之浅者，以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫；其受之重其，邪闭心包之窍，则有闭脱之危，故以牛黄丸，清宫城而安君主。

2.7阳明温病，下后疹出《温病条辨》[1]卷二中焦篇第二十二：“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之。”阳明温病，热甚血燥，下之温邪未解，郁于肌表血分，故必发斑疹。

2.8阳明温毒发痘、杨梅疮《温病条辨》[1]卷二中焦篇第二十五：“阳明温毒发痘者……或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也……随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁，人中黄，小便短加芩、连之类；脉沉内壅者，酌轻重下之。”中焦篇第二十六“阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之。”

2.9风温痉《温病条辨》[1]卷六解儿难：“风温痉乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法。轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂，如银翘散、白虎汤之类。”

2.10暑痉、小儿暑月惊风《温病条辨》[1]卷六解儿难：“暑兼湿热，后有湿痉一条，此则偏于热多湿少之病，去温热不远，经谓后夏至为病暑者是也。按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶。”

3后世医家对银翘散的衍化应用举例

3.1近现代中医名家李翰卿[2](1892-1972)：中医瑰宝苑李翰卿以银翘散加减治疗温热之邪，初入肺卫；表热证；喉证兼外感；外感风热咳嗽；温热咽喉疼痛诸证。在温热病辨治方面，李翰卿总结出“温热之邪，初犯肺卫，虽用辛凉，夹配温散”的治疗法则。提出温热之邪，初入肺卫，治以银翘散时，不可因初起病轻而忽略兼夹。必须详审病情，随症适当加减，方能见效。如初起恶寒，可将芦根易葱白，或将芥穗适当增量，再辅以防风，酌情采用等辨证治疗。提出温病初起，治宜清凉辛散，最易忽略兼夹恶寒，须要配以温散的一面。急性发热是儿科最常见的症状，就病因而言，外感发热多有外邪侵袭，正邪相搏而致外感发热。“小儿急性发热中西医结合治疗专家共识”[3]以银翘散治疗身热较著，微恶风，面赤，咽部红肿，口干而渴的风热发热证候，取其辛凉解表之功。

3.2中医瑰宝苑·医学课儿策[4]民国三三医书第二集第四种，杭州三三医社出版，为无锡高上池先生未刊之遗稿，经清季王旭高先生加注，社友周小农君录惠多年。用对策体论述小儿诸证。提出以银翘散治疗小儿风温痉轻证、烂喉丹痧顺症。“风温痉，即症也。当阳气发泄之时，君火主气之候，轻则用辛凉轻剂银翘散，重则用辛凉重剂白虎汤。”；论述烂喉丹痧病因病机为“湿遏郁伏，从口鼻而入于肺胃，湿热郁蒸”，治疗当以“芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血”，顺证初期以牛蒡解肌汤或银翘散为主要治疗药物。

3.3时病论[5]清·雷丰，公元1882年以银翘散加减治疗风温；温病；冬温；肺热发疹诸证。

开篇即列备用成方，以银翘散方治“风温温病冬温等证”，认为“银翘散，方极轻灵，风温冬温初起者，用之每多应手。”在“风温误补致死”医案中，针对“患风温时病，药石杂投，久延未愈。”证见“形容憔悴，舌苔尖白根黄，脉来左弱右强，发热缠绵不已，咳嗽勤甚，痰中偶有鲜血”者，病因病机为“赋禀素亏，风温时气未罄，久化为火，刑金劫络”，治当“先治其标，缓治其本”，主张以银翘散加减以治其标，实不碍本。

3.4温病指南[6]清·高秉钧，公元1644～1911年以银翘散加减治疗风温初起；太阴温病，血从上溢；阳明温病，下后疹出；阳明温毒发痘脉浮；太阴伏暑；温疫体弱诸证。以加减银翘散治疗阳明温病，下后疹出证，认为机体阴液已伤不可再用葛根升发，故仍从加减银翘法，而稍变其药味。阳明温毒发痘者脉浮，此为秽浊太甚兼有表证，以银翘散加生地元参治疗解表兼清秽浊之邪。长夏受暑，过夏而发，头痛微恶寒，面赤烦渴，舌白脉濡而数者，无论秋冬皆为太阴伏暑，加减银翘散主之。温疫盛行之时，疫毒由人传染，自口鼻入踞募原也。体弱者，先以银翘散透解如不效，再用达原饮。

3.5丁甘仁医案[7]以银翘散加减治疗小儿风温证痧疹未透之证。证见“发热八日，汗泄不畅，咳嗽痰多，烦躁懊农，泛泛呕恶，且抽搐有如惊风之状，腑行溏薄，四末微冷，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬”，病机为“风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络，不能泄越于外，势有内陷之象”，丁氏虑患儿有痧疹而不能透出，遂以疏透为大法，以银翘散加减治疗，使伏温之邪有外达之机；不宣，仍从辛凉清解，宣肺肺胃窒塞之气以化痰。此案始终以辛凉清解、宣肺化痰为治则，方用银翘散加减，配伍精当，主治明确。

3.6三十年临证经验集[8]邹孟城以银翘散加减治疗温病初起化热之证；外感风热，热入血室而致崩漏；乳蛾初起有表症；论述温病病机，温病表证最初邪在卫分，以辛凉为大法，然于感邪之初，必须侧重辛散，凉药不宜用之过早，亦不宜过多，庶免凉遏之弊；然温病本是热证，常迅速热化，则又宜辛凉清解。方如银翘散，桑菊饮之类。关于热入血室之治疗，如叶子雨眉评《温病条辨》云：“其经水适来而病温热，病虽发而经水照常自行者，不必治其经血，但治其病而自愈。”提出外感风热而致崩漏，祛邪为主，佐以调血。以银翘散辛平疏解，以达表邪，加益母草活血通经，血结得开，经络通畅，则内外之邪俱解而病即愈。咽喉为肺胃之门户，叶天士[9]云：“温邪上受，首先犯肺，”肺中风热之邪循经上达于咽喉，搏结于喉核，邪阻络脉，热灼肌膜，遂致喉核红肿胀痛而发为本病。故乳蛾初起有表症者，其治法当疏风清热、解毒利咽，用银翘散加减以治此证。手足口病属于中医“温病”范畴，发病初期表现为发热、咽痛等外感症状，随后表现为疱疹显现以及身热持续、烦躁口渴等里热证候，曹晓倩等[10]以银翘散加减口服,治疗小儿手足口病普通型风温初起的证候，取得了较好的临床疗效。

吴鞠通创制银翘散，并根据兼证不同加减化裁创制银翘散类方，为后世医家灵活运用银翘散提供了可靠的依据。后世医家正是基于此，灵活加减，化裁出许多新方，通过加减药物性味不同归纳总结，进一步拓宽了银翘散的应用范围，体现银翘散作为温病经典主方的广泛应用价值。

参考文献

[1]清·吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[2]王象礼.中国百年百名中医临床家丛书·李翰卿[M].北京:中医古籍出版社，2001.

[3]马融,王雪峰,虞坚尔，等.小儿急性发热中西医结合治疗专家共识[J].中国中西医结合儿科学，2012,4(1):1-4.

[4]裘庆元.三三医书·医学课儿策[M].北京:中医古籍出版社，1998.

[5]清·雷丰.时病论[M].北京:人民卫生出版社，1972.

[6]清·陈祖恭.温热病指南[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[7]丁甘仁.中医临床必读丛书·丁甘仁医案[M].北京:人民卫生出版社，2007.

[8]邹孟城.三十年临证经验集[M].上海：上海科学技术出版社，2000.

[9]清·叶天士.温热论[M].天津：天津人民出版社，1962.

[10]曹晓倩,林开亮,王子坪，等.中西医结合治疗421例儿童普通型手足口病疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(5):439-440.

(本文编辑：刘颖)

Analysis of the prescriptions and syndromes of Lonicerae and Forsythiae powder and warm-heat disease in children

SHILei，WANGWenli.

HuangguDistrictHospitalofTCM，Shenyang110000，China.

【Abstract】Lonicerae and Forsythiae powder is a well-known prescription by Wu Jutong,a famous specialist in warm-heat disease of Qing-dynasty.It is effective in relieving fever and expel poison,and is regarded as the first-choice in managing warm-heat disease,which plays an important role in the clinical practice.In this paper,by way of literature combing,we have sorted out the literature about infantile warm-heat diseases and Lonicerae and Forsythiae powder,explain the prescription and its application in the treatment of the diseases.In Differentiation of Warm-heat Diseases,the powder was used in the treatment of many warm-heat syndromes in children.The doctors of later ages have modified the prescription and further broadened its application scope,making it more important in modern clinical practice of dealing with warm-heat diseases,respiratory diseases and viral infections in children.

【Keywords】Warm-heat disease;Lonicerae and Forsythiae powder;Differentiation of Warm-heat Diseases

作者简介：施雷(1974-)，男，副主任医师。研究方向：中医药防治咳喘病证研究 通讯作者：王文丽，E-mail：wenzi46421@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.040

【中图分类号】R272.5

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)03-0361-03

(收稿日期：2016-02-23)