咽旁间隙巨大肿瘤切除手术径路探讨

谢三林　陈贤明　陈十燕　赵敏　张贤　陈辉



·临床交流·

咽旁间隙巨大肿瘤切除手术径路探讨

谢三林陈贤明陈十燕赵敏张贤陈辉

目的探讨经颈侧腮腺手术径路与口内上颌结节手术径路切除巨大咽旁间隙肿瘤的疗效。方法回顾分析2007年10月～2014年10月收治的17例在本院临床诊断为咽旁间隙巨大肿瘤患者的临床资料。分析手术径路的选择、并发症和预后等。结果17例肿瘤最大径>5 cm，其中10例(59%)采用经颈侧腮腺径路，7例(41%)采用经口内上颌结节径路。术后病理诊断为多形性腺瘤6例、神经鞘瘤6例、黏液表皮样癌1例、甲状腺乳头状癌转移1例、淋巴上皮癌1例、节细胞神经瘤1例、神经纤维瘤1例。术后随访3个月～6年，1例黏液表皮样癌及1例淋巴上皮癌术后补充放疗，1例甲状腺癌转移行甲状腺全切除后行放射性核素放疗。3例经颈侧腮腺入路者术后出现轻度口角歪斜，3～6个月后完全恢复；1例腮腺混合瘤和1例神经鞘瘤复发；其余12例随访至今未见复发。结论位于咽旁间隙中下区的巨大肿瘤，可采用经颈侧腮腺手术径路；对于咽旁间隙内侧或中上区域的巨大肿瘤，经口径路较为理想。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：343-344,346)

咽旁间隙；手术径路；肿瘤

咽旁间隙(parapharyngeal space，PPS)是咽外侧上颈深部的潜在性筋膜间隙。咽旁间隙肿瘤因位置深在，毗邻解剖关系复杂，病理类型多样，且与血管、神经关系密切,手术显露和切除存在一定的难度和风险。此区域的肿瘤早期难以发现，待出现临床症状诊断明确时多数肿瘤已较大。外科手术是治疗咽旁间隙肿瘤的有效手段。对于咽旁间隙巨大肿瘤，由于其位置深在，范围广，解剖关系复杂，手术入路对临床医师始终是一个挑战。现对我院2007～2014年17例经颈侧腮腺径路与口内上颌结节径路切除咽旁间隙巨大肿瘤的临床资料进行分析、总结。

1　资料与方法

1.1资料17 例患者中，男性5例、女性12例；年龄19～75岁，平均43岁；右侧14例、左侧3例。首发主要症状：咽部异物感4例，咽痛伴吞咽困难5例，夜间睡眠打鼾3例，耳痛、耳鸣2例，颈部肿物3例。患者发病到就诊时间为10 d～3年。检查见软腭或咽侧壁隆起，咽腔狭窄。

1.2病例选择所有患者术前均行CT增强和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强检查，以初步明确肿瘤部位和大小、累及范围及毗邻情况。肿瘤最大直径>5 cm者入组。

经颈侧腮腺手术径路筛选标准：①CT或MRI初步诊断为咽旁间隙肿瘤；②肿瘤位于腮腺深叶；③无明显手术禁忌证。

经口内上颌结节手术径路筛选标准：①CT或MRI初步诊断为咽旁间隙肿瘤；②瘤体最大径>5 cm,并位于咽旁间隙内侧或中上区；③影像学显示肿瘤具有完整包膜；④肿瘤主体更靠近咽腔一侧，且位于颈部大血管前内侧；⑤无明显后组脑神经受累表现；⑥无明显手术禁忌证。

1.3手术方法经颈侧腮腺手术径路：10例患者行口外手术径路，其中2例行预防性气管切开，经气管切开口插管全身麻醉；8例经口气管插管全身麻醉。沿胸锁乳突肌前缘从乳突至舌骨大角做弧形切口，上方切口延长至耳垂耳屏前。颈阔肌下翻开皮瓣，显露腮腺下极及胸锁乳突肌前缘，分离颌下腺后极或切除颌下腺，切断茎突附着肌肉。将腮腺下极向上翻起，或解剖面神经后切除部分腮腺，暴露出肿瘤下极后沿肿瘤包膜分离。无包膜者则先解剖出颈内动静脉，直视下完整切除肿瘤。10例肿瘤除1例淋巴上皮癌侵犯范围大未完整切除外，其余均完整切除肿瘤。

经口内上颌结节手术径路：7例患者行口内手术径路，其中2例行预防性气管切开，经气管切开口插管全身麻醉；5例经健侧鼻腔气管插管全身麻醉。取垫肩仰头体位，开口器打开口腔暴露术野。拔除上颌第2、3磨牙，凿除第2和(或)第3磨牙牙槽骨和上颌结节骨，凿断翼突。根据需要可凿除部分上颌窦后外侧壁，扩大视野。沿肿瘤表面纵行切开黏膜和咽缩肌，分离暴露出肿瘤被膜，沿被膜分离切除肿瘤。如果肿块与大血管间无间隙或间隙较小，则切开包膜，先从囊内切除部分肿瘤实体，肿块体积缩小后再逐渐分离取出包膜。

2　结果

经颈侧腮腺径路切除肿瘤的10例中，良性7例，分别为神经鞘瘤3例、多形性腺瘤3例、节细胞神经瘤1例；恶性3例，分别是黏液表皮样癌1例、淋巴上皮癌1例、甲状腺乳头状癌转移1例。其中3例出现不同程度口角歪斜，予营养神经药物治疗后症状均在3～6个月内消失。术后随访3个月～6年，1例腮腺混合瘤复发；1例黏液表皮样癌及1例淋巴上皮癌术后补充放疗，1例甲状腺癌转移行甲状腺全切除后行同位素放疗后未见复发。

经口内上颌结节径路切除肿瘤的7例中，病理诊断包括神经鞘瘤3例、多形性腺瘤3例和神经纤维瘤1例。术后均未发生并发症，随访3个月～6年，1例神经鞘瘤复发。

3　讨论

咽旁间隙是由下颌骨、翼肌、腮腺、上颌骨、脊柱及咽侧壁间所包绕围成的一个潜在性漏斗状疏松结缔组织间隙，上达颅底，下至舌骨水平，外侧壁为翼内肌及腮腺深部，内侧壁为咽侧壁，后壁为椎前筋膜，以茎突及茎突诸肌为界分为咽旁前、后间隙。咽旁前间隙前邻蝶骨翼突内外板，内隔咽肌与腭扁桃体相邻，外邻翼内肌及腮腺囊，内有舌神经、下牙槽神经、耳颞神经、上颌动脉的分支、淋巴结等。咽旁后间隙前借脂肪组织与咽旁前间隙相延续，后隔筋膜与头前直肌和头长肌相邻，内邻枕骨及颈椎，外邻茎突及茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌形成的茎突隔，内有颈内外动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及颈深淋巴结等。肿瘤多为良性或低度恶性，生长缓慢，因此早期自觉症状多不明显，就诊时常发展至较大体积，且症状多不典型。

咽旁间隙的原发肿瘤比较少见，仅占头颈部肿瘤的 0.5%[1]，其中80%为良性，以涎腺混合瘤及神经源性肿瘤为主；20%为恶性，多为淋巴转移癌及部分该解剖区域的原发性恶性肿瘤[2]。手术是咽旁间隙肿瘤治疗首选。选择手术径路的决定因素有肿瘤大小、部位、生物学特性、与周围血管及神经的关系，以及美观要求和保存功能等因素。目前咽旁间隙较大的良性肿瘤多主张颈外径路手术切除[3-5]。因咽旁间隙肿瘤良性多见，有包膜，与血管无粘连，易分离，故经颈侧切开可以快速、安全、完整地切除肿瘤，并且术野暴露充分，出血控制好，无菌条件好。对于体积较大或腮腺深叶肿瘤，则需要切除腮腺或将腮腺下极翻起。本组10例均采用此径路，除1例淋巴上皮癌因肿瘤与咽旁间隙大血管粘连未完整切除外，其余均完整切除肿瘤。但经颈侧入路术后颈部瘢痕明显，影响外观，术中还可能损伤面神经等导致功能障碍。

经口内咽旁间隙巨大肿瘤切除文献报道近几年增多[6]，多数学者认为该径路仅适用于靠近咽腔且较小的肿瘤。Ducic等[7]认为经口径路适用于内上型的咽旁间隙良性肿瘤；田文栋等[8]认为经口径路适用于肿瘤靠近并突向口咽侧壁或软腭，边界清楚有包膜，范围局限，颈动脉鞘位于肿瘤外侧或后方的良性肿瘤。我们认为，经口内径路切除咽旁间隙内侧型或中上区域的巨大肿瘤是较好的选择。内侧型咽旁间隙肿瘤可把颈动脉鞘挤压至前外侧，肿物距咽侧壁较表浅，经口径路稍加切开、钝性分离即可暴露肿物。在肿物包膜表面分离完整摘除肿物，并可避免损伤面神经。咽旁间隙中上区肿瘤多位于茎突后间隙，常表现为无症状的咽部肿块，颈部触诊肿块不明显。对于本组咽旁间隙中上区体积巨大肿瘤，采用经口内手术径路，切除上颌结节、上颌窦后壁和蝶骨翼突后，以最短距离达到颞下窝区，避开对颈内动静脉和后组脑神经及面神经的干扰，还可避免面颈部皮肤切口瘢痕，且术后咀嚼、言语功能不受影响，易被患者接受[9]。该术式缺点在于径路术野较窄，暴露困难，不易止血，容易发生伤口感染。既往认为此径路仅可用于最大径在2 cm以下且位于茎突前间隙的良性肿瘤。本组7例咽旁间隙巨大肿瘤直径均>5 cm，均完整切除，部分肿瘤先囊内切除再剥离包膜。1例神经鞘瘤术后复发。但是此术式对于起源于茎突后间隙并将颈动脉推向内侧的巨大肿瘤，或肿瘤包绕动脉鞘血管者，则要慎重。肿瘤体积大，位置深的常规手术进路是下颌骨切开，该术式可广泛、清晰暴露颈侧重要的血管、神经结构，适用于切除侵及鼻咽旁间隙上部或颅底的巨大肿瘤。但手术操作复杂，创伤过大，术后面部留有切口瘢痕，有可能发生颌骨坏死，遗留畸形及功能缺损。

综上所述，对于咽旁间隙巨大肿瘤，除选择手术径路应该根据肿瘤的位置、大小、性质及其与大血管的关系决定外，还应考虑患者对外观的要求。

[1]Khafif A, Segev Y, Kaplan DM, et al. Surgical management of parapharyngeal space tumors: a 10-year review [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005,132(3):401-406

[2]Chijiwa H, Mihoki T, Shin B, et al. Clinical study of parapharyngeal space tumours[J]. J Laryngol Otol, 2009,123(31):100-103.

[3]刘辉,边聪,黄加兴，等.咽旁肿瘤切除术(附29例)[J]. 现代肿瘤医学,2006,14(2) :148-150.

[4]巴罗,梁传余,刘亚锋,等. 62例咽旁间隙肿瘤临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(9):394-395.

[5]梁琴,迟放鲁,张孝通,等. 咽旁间隙肿瘤的手术治疗[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(7):416-418.

[6]Goodwin WJ, Chandler JR. Transoral excision of lateral parapharyngeal space tumors presenting in traorally [J]. Laryngoscope,1988,98(3):266-269.

[7]Ducic Y, Pontius AT. Transoral approach to the superomedialparapharyngeal space[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(3) :466-470.

[8]田文栋,李湘,李丹凤,等.咽旁间隙良性肿瘤的影像学特征及经口手术进路分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(21):983-986.

[9]陈贤明,赵敏,甄泽年,等.经口腔上颌结节入路切除咽旁间隙肿瘤[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,17(1):22-24.

(本文编辑杨美琴)

Surgical approaches to large tumors in parapharyngeal space

XIESan-lin,CHENXian-ming,CHENShi-yan,ZHAOMin,ZHANGXian,CHENHui.

DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,FuzhouGeneralHospitalofPublicLiberationArmy,Fuzhou350025,China

CHEN Xian-ming，Email: fzchxming@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the surgical approach through the side of the neck and the upper jaw on large parapharyngeal apace tumors. MethodsData of 17 patients of large parapharyngeal space tumor admitted to the hospital from Oct. 2007 to Oct. 2014 were analyzed retrospectively, including the surgical approach, complications and prognosis, etc. ResultsThe largest diameter of the tumors was > 5 cm in all patients. Ten cases were treated through the cervical side parotid gland and 7 cases were treated through the internal maxillary approach. The postoperative pathological diagnosis of pleomorphic adenoma was as follows: 6 cases of pleomorphic adenoma，6 cases of neurilemmoma, 1 case of mucoepidermoid carcinoma, 1 case of thyroid cancer, 1 case of lymphoepithelial carcinoma, 1 case of ganglioneuroma and 1 case of neurofibroma. All patients were followed up for 3 months to 6 years. One case of mucoepidermoid carcinoma and 1 case of lymphoepithelial carcinoma underwent postoperative radiotherapy, 1 case of thyroid cancer underwent total thyroidectomy and isotope radiotherapy. Tumor recurrence occured in patients with pleomorphic adenoma and neurilemmoma, and 3 cases of transcervical plus transparotid approach showed mild mouth skew and fully recovered after 3 to 6 months. No tumor recurrence were found in the left 12 cases. ConclusionsTranscervical plus transparotid approach is available to the large tumors in the lower part of parapharyngeal space. The maxillary tubercle approach is more ideal for the tumors in the upper part of parapharyngeal space. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:343-344,346)

Parapharyngeal space;Surgical approach；Tumor

中国人民解放军南京军区福州总医院耳鼻咽喉头颈外科福州350025

陈贤明(Emai:fzchxming@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.011

2015-11-26)