5例少见恶性黑素瘤的临床和组织病理分析

王文岭，田艳丽，夏志宽，郝震锋，敖俊红，杨蓉娅



5例少见恶性黑素瘤的临床和组织病理分析

王文岭，田艳丽，夏志宽，郝震锋，敖俊红，杨蓉娅

王文岭

[摘要]一些特殊类型的黑素瘤因临床和组织病理表现不典型，很容易误诊。该文报道5例少见恶性黑素瘤患者的临床和组织病理特点。其中无色素性黑素瘤2例，肢端黑素瘤局部转移、皮赘状先天性色痣恶变、结缔组织增生性和向神经性黑素瘤各1例。

[关键词]黑素瘤，恶性；诊断

作者单位：100700 北京，北京军区总医院全军皮肤损伤修复研究所（王文岭，田艳丽，夏志宽，郝震锋，敖俊红，杨蓉娅）

E-mail: wangwl@163.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):174-177]

恶性黑素瘤是皮肤科较常见的恶性肿瘤之一，以快速进展、容易转移而著称。一般根据典型的临床表现，结合组织病理和免疫组化即可确诊。但一些特殊类型的恶性黑素瘤因临床和组织病理表现不典型，很容易误诊。现将我科近年遇到的一些较特殊的恶性黑素瘤报告如下。

临床资料

病例1，女，27岁。主因左拇指甲板变形1年、拔甲后甲床肉芽增生半年，于2010年10月就诊。1年前患者左拇指甲板出现变形、易开裂，但未曾出现甲下黑色条带或甲板变黑；半年前手术拔甲，术后3个月甲床出现暗红色肉芽增生。系统检查未见异常。皮肤科检查：左拇指甲板缺失，甲床可见暗红色肉芽组织增生形成的结节、上覆血痂，质脆，易出血（图1a）。初步诊断：感染性肉芽肿。甲下损害组织病理检查：表层为坏死组织，真皮层可见弥漫性以梭形细胞为主的浸润，胞质略嗜酸性，核深染、染色质浓集，核异形性明显，胞质未见色素颗粒（图1b，1c）。免疫组化染色：S-100蛋白、HMB45弥漫阳性（图1d，1e），pan-CK（-）。最后诊断：无色素性恶性黑素瘤。患者明确诊断后未再进一步检查，2周后转肿瘤医院行截指手术。术后10个月失访。

病例2，男，48岁。主因左拇指甲床红肿化脓2年余，于2011年5月就诊。2年前无明显诱因出现左拇指甲根部红肿，无明显疼痛，当时未在意。6个月前出现左拇指甲根部破溃、渗液，随后出现浓性分泌物，甲板脱落。在当地经感染治疗浓性分泌物减少，但红肿无明显好转。皮肤科检查：左拇趾甲板脱落，甲床及根部皮肤弥漫性红肿，其上散在坏死结痂，伴少量黄绿色脓性分泌物。初步诊断：鳞状细胞癌？真菌感染性肉芽肿？局部皮损组织病理检查：表层为坏死组织，真皮层可见弥漫性以梭形细胞为主的浸润，但瘤细胞为短梭形和圆形，核深染、核染色质浓缩，未见色素颗粒（图2）。免疫组化染色：S-100蛋白、HMB45弥漫阳性，pan-CK（-）。最后诊断：无色素性恶性黑素瘤。确诊后转肿瘤专科医院进一步诊治。

病例3，男，87 岁。主因左足跟丘疹伴疼痛、渗出 8 个月，左踝部肿胀、结节伴疼痛、渗出 1 个月，于2011年8月就诊。患者 8 个月前发现左足跟部出现一黄豆大小皮色丘疹，搔抓破溃后，创面长时间不愈合。至当地诊所就诊，对皮损部分切除后外用抗生素，创面仍不愈合，皮损逐渐增大。近 1 个月来，左下肢出现肿胀，左踝部出现大片暗紫色斑块、丘疹、结节，伴渗出。系统查体未见异常。皮肤科情况：左足跟部可见一蚕豆大小半球形暗褐色肿物，表面粗糙，可见结痂及血性渗出液，肿物周围散在数个灰黑色斑疹，踝部肿胀明显，见暗紫色匐行性斑块，其上分布黄豆大小暗褐色及灰黑色结节，部分簇集而不融合（图3a）。左侧腹股沟触及 2 枚鸽蛋大小肿大淋巴结，质硬，活动度尚可。左下肢血管超声检查未见异常。踝部黑色结节组织病理检查：表皮部分坏死，真皮层境界清楚的瘤细胞团浸润，可见较多黑素颗粒，肿瘤细胞核深染，异形明显，可见核丝分裂像，真皮浅中层小血管扩张、血管内皮细胞肿胀（图3b， 3c）。免疫组化染色：S-100蛋白（+），Melan-A（+），HMB45（+），Ki67 阳 性＞ 30%。诊断：恶性黑素瘤。诊断明确后患者家属放弃治疗，6个月后去世。

图1　例1临床皮损、组织病理及免疫组化

图2　例2临床皮损及组织病理

图3　例3临床皮损及踝部结节组织病理（HE染色）

病例4，男，55岁。主因骶尾部肿物50余年，增大并破溃6个月，于2012年6月就诊。患者出生时骶尾部即有黄豆大小肤色柔软肿物，周围散在浅褐色斑疹；皮损随着体表面积增大而缓慢扩大，至青春期增至枣大，无自觉症状。6个月前，肿物迅速增大，表面破溃。系统查体未见异常。皮肤科情况：骶尾部可见一直径约5 cm半球形肿物，表面凹凸不平，可见溃破、坏死（图4a）。双侧腹股沟淋巴结未触及增大。皮损组织病理检查：表皮坏死，真皮层大量异形瘤细胞增生，真皮浅层瘤细胞不同程度变性或坏死，伴大量黑素颗粒，真皮中层瘤细胞呈圆形，胞质丰富淡染，胞核大、圆形或椭圆形，核膜、核仁清楚（图4b，4c）。诊断：巨大皮赘状先天性色痣恶变。手术切除肿物后转肿瘤医院化疗。术后2年随访，未见复发。

病例5，男，63岁。主因鼻部皮损10年，增大1年，破溃3个月，于2012年5月就诊。10年前无明显诱因患者鼻尖部出现黄豆大小褐色斑疹，不高出皮肤，但其下方稍有浸润。皮损缓慢扩大，无自觉症状。1年前皮损增大迅速，高出皮肤，形成枣大小红色半球形隆起性肿物，并向鼻梁处蔓延，出现浸润性肿块。3个月前皮损出现坏死、溃烂、结痂。无发热、头疼、咳嗽、鼻塞、流血性鼻涕等症状。患者患脑梗死1年，右侧肢体活动受限。患高血压、冠心病5年，心功能不全1年。否认有糖尿病、肺结核、慢性鼻窦炎、鼻部外伤等病史。体格检查：鼻尖可见不规则隆起性肿物，高约3 cm，直径1～2 cm，顶端坏死结痂。肿块周围可见褐红色浸润性斑疹及斑块（图5a）。辅助检查：皮损破溃分泌物真菌培养1w（-），头颅CT：鼻中隔弯曲，余无异常。胸部X线片、腹部B超均正常。环钻取材，皮损组织病理检查：表皮坏死，真皮全层弥漫并致密的瘤细胞浸润，真皮中、深层细胞多形性，呈束状、编织状或杂乱排列，细胞核大小形状不一，呈梭形、圆形或椭圆形，异形性明显，散在核丝分裂像（图5b，5c），未取及皮下组织。免疫组化染色：S-100蛋白（+）、Ki67阳性＞ 50%，EMA部分（+），NSE弥漫（+）（图5d），CD117散在（+），CD56 粒酶B、TIA 均（+），CD34、CD31、HMB45、Melan A、pan-CK均阴性。国内外专家会诊意见：恶性黑素瘤。最后诊断：结缔组织增生性和向神经性黑素瘤。患者及家属放弃治疗，确诊后1 年3个月后死亡。

讨论

本文所报道的5例少见的恶性黑素瘤的临床表现、病理特点和诊断见表1。总结分析每位患者的临床与组织病理表现及误诊原因，得出如下结论。

图4　例4临床皮损及组织病理（HE染色）

图5　例5临床皮损、组织病理及免疫组化

肢端无色素性黑素瘤极易误诊。表现为甲下黑色斑疹的肢端黑素瘤一般不容易被误诊。但病例1临床表现为甲床红色肉芽组织，没有色素的异常，病史上也没有甲下黑色条带，临床表现与甲癣、甲床肉芽增生更为相似。病例2临床表现为甲床红肿化脓。两例患者的组织病理均表现为色素缺如，没有痣细胞巢，免疫组化染色证实为恶性黑素瘤。无色素性黑素瘤约占全部恶性黑素瘤的2%～8%，为一种退行发育的恶性黑素瘤，来源于成黑素细胞，却没有形成黑素颗粒。但完全无黑素的恶性黑素瘤比较罕见。可发于足趾甲下、足背、前额、女阴等处[1,2]。肢端无色素瘤报道较少，因此对于持续存在的红色皮损，特别是位于甲下者或边缘有少量色素者，尤需警惕无色素性黑素瘤。对于免疫组化染色阴性的患者，常需多次活检在瘤细胞胞质中找到黑素颗粒，电镜检查和随访。但多次活检有可能导致瘤细胞的转移[3]。

肢端黑素瘤易局部转移。肢端黑素瘤好发于手指和足趾，非甲部位中足跟易发。病例3即初发于足跟部，后波及踝部。但特殊的是，踝部皮损与足跟皮损并不连续，中间隔以外观正常的皮肤，且踝部皮损比足跟更广泛，难以用足跟的“卫星灶”来解释。考虑可能为足跟皮损通过淋巴管向近心端转移所至。取自踝部皮损的组织病理表现为界限清楚的真皮瘤细胞团块，而表皮未受累，无浅表扩散型黑素瘤常见的Paget样瘤细胞，不支持浅表扩散型黑素瘤，而更多考虑转移性黑素瘤。患者同侧腹股沟部淋巴结增大，遗憾的是患者及家属拒绝行淋巴结活检，没能进一步更确切地证实淋巴管转移的推断。

巨大皮赘状先天性色痣应警惕恶变。病例4患者生后即有皮赘样肿物，50岁前肿物生长缓慢，至50岁后开始出现增大和色素加深，并出现隆起和破溃。先天性巨痣约10%～30%发生恶变，而小痣恶变仅1%，其中腰骶部的先天性色素痣较容易恶变[4]。组织病理表现为在痣细胞巢基础上出现上皮细胞样异形瘤细胞，胞质丰富，略呈嗜酸性，胞核大，核膜、核仁清楚，病理性核丝分裂像常见。

结缔组织增生性和向神经性黑素瘤诊断困难。结缔组织增生性和向神经性黑素瘤多见于老年人曝光部位如面部，临床变现为雀斑样痣样皮损，病程长，10～15年才侵袭性生长，组织病理上瘤细胞呈梭形，色素不多，或结缔组织增生或向神经分化或二者兼具，其实为不同亚型[4]。免疫组化通常HMB45、Melon A阴性。该型诊断比较困难，极易误诊为隆突性皮肤纤维肉瘤、神经鞘瘤等。例5患者的病理切片即因梭形细胞和纤维组织增生，且HMB45 和Melon A均性，曾被考虑为隆突性皮肤纤维肉瘤、神经鞘瘤。但免疫组化CD31阴性、NSE弥漫性强阳性，部分瘤细胞胞核呈长短不一的梭形，束状排列，提示瘤细胞向神经分化，经国内多位专家及美国病理专家会诊，符合结缔组织增生性和向神经性黑素瘤中向神经分化的黑素瘤亚型。

小结

黑素瘤由于类型的不同，外观可表现为黑色或红色等色泽，病程可短暂或迁延，可发生于任何部位，病理上梭形细胞或圆形上皮样细胞增生或二者混合，伴细胞异型性，无论有无色素颗粒，都需高度警惕恶性黑素瘤，必要时进行免疫组化和电镜检查，以减少和避免误诊。

表1　5例恶性黑素瘤患者的临床表现、组织病理特点和诊断

【参 考 文 献】

[1]薛燕宁, 曾学思. 无色素性黑素瘤 [J]. 国际皮肤性病学杂志, 2007, 33(2):110.

[2]黄敏, 杨帆, 曾学思, 等. 肢端无色素性黑素瘤 [J]. 临床皮肤科杂志, 2006, 3(9):587-588.

[3]Luk PP, Vilain R, Crainic O, et al. Punch biopsy of melanoma causing tumour cell implantation: Another peril of utilising partial biopsies for melanocytic tumours [J]. Australas J Dermatol. 2015 Mar 31. http://onlinelibrary.wiley.com/doi: 10.1111/ajd.12333.

[4]赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2010:1260.1658.

（本文编辑 祝贺）

• 临床研究 •

Clinical manifestation and pathological characteristics of 5 cases of uncommon malignant melanoma

WANG Wen-ling，TIAN Yan-li，XIA Zhi-kuan，et al
Institute of Skin Damage and Repair, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

[Abstract]Some special types of malignant melanoma easily misdiagnosed for their atypical clinical manifestation and histopathologic changes. Five cases of uncommon malignant melanoma were presented there, including amelanotic type, local metastasis of limb type, malignant change of Innate nevus in shape of cutaneous tag, desmoplastic and neurotropic type.

[Key words]Melanoma，malignant；Diagnosis

收稿日期（2014-12-01 修回日期 2015-01-30）

通讯作者：杨蓉娅，E-mail: yangrya@sina.com

作者简介：王文岭，主任医师，研究方向：医学真菌学

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150304

[文章编号]1674-1293(2015)03-0174-04

[文献标识码]A

[中图分类号]R739.5