158例登革热住院患者的病情观察与护理

黄燕梅 叶子 黄宇容 詹红

登革热是由登革病毒经蚊媒传播引起的一种急性传染病。主要临床表现为突发高热或者双峰热、剧烈头痛、全身肌肉关节疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞和血小板减少，重症病例出现休克[1]。 近年来，登革热已成为日益严重的全球性公共卫生问题，广泛流行于热带及亚热带的100多个国家和地区[2]，并且受气候变暖、城市化扩张、蚊虫控制困难、人口快速增长及流动性增大等因素影响，流行趋势不断上升[3]。2014年6月起，广东省爆发了历年来规模最大的一次登革热流行，疫情主要集中在广州市[4]。2014年7月23日至10月31日在我院诊断为登革热的患者共计664例，其中158例收治入院，经积极对症治疗及精心护理，154例患者痊愈出院。现将护理情况报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料：2014年7月23日至10月31日在我院诊断为登革热患者158例，临床诊断主要根据患者的流行病学史、典型临床表现和白细胞、血小板同时减少等做出。其诊断均符合2009年世界卫生组织WHO《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》[5]以及国家卫生和计划生育委员会《登革热诊疗指南(2014年第2版)》[6]的诊断标准。158例患者，其中男性94例，女性64例；年龄3～98岁，平均年龄(56±20)岁，其中≥60岁79例，另有2例儿童，2例孕妇。有87例患者合并基础疾病，其中存在2种或2种以上基础疾病42例，最常见为高血压和Ⅱ型糖尿病。158例患者均以急性发热起病，体温峰值38℃～42℃，≥39℃ 121例(76.58%)。86例患者起病2～11 d出现皮疹，34例皮疹形态以充血性斑丘疹最常见，其次29例为针尖样出血点、13例混合性皮疹、10例“皮岛”样表现。皮疹最常出现在四肢及躯干，常伴有瘙痒，以手掌、脚掌为主。41例患者伴有出血征象，其中7例皮下出血，34例腔道出血(黑便或血便8例、牙龈出血8例，鼻衄5例、肉眼血尿4例、阴道出血3例、口腔黏膜出血2例、咯血2例、呕血2例、颅内出血1例)。

2.实验室检查：大多数病例出现白细胞总数和血小板计数减少，血小板减少合并出血者38例，占出血患者的92.7%，而血小板正常合并出血者仅3例，超过半数的患者出现转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者出现电解质紊乱，主要为低血钾(66例)和低钠(65例)。

3.治疗方法：专门设立登革热患者专治病区，全部患者均集中在安装有防蚊设备的病房中，采取保护性隔离措施，嘱患者卧床休息、清淡饮食，给予对症支持治疗，同时积极防治各种并发症。所有患者隔离至病程超过5 d，且热退24 h以上。

二、结果

158例登革热患者住院1～27 d，平均(6.99±4.57)d。1例重症登革热死亡患者既往有糖尿病、高血压、冠心病，膝关节退行性病变病史，间断口服解热镇痛药，临床表现为高热及排大量暗红色血便，胃镜检查提示胃、十二指肠球部多发溃疡并出血，行钛夹止血术后仍反复血便，经抢救无效死亡。1例重症登革热未愈者临床表现为重症肺炎并发呼吸衰竭，后进展为多器官功能障碍综合征(MODS)，家属放弃治疗自动出院，另有2例普通登革热患者因原发疾病(分别为脑出血和急性心肌梗死)经保守治疗无效死亡。154例(97.47%)患者痊愈或好转出院[7]。

讨论

一、落实消毒隔离措施

1.设立专门收治病区：登革热主要经伊蚊传播，因此防蚊、灭蚊是是切断传播途径的最重要措施。2014年6月起，广东省爆发了历年来规模最大的一次登革热流行，为加强疫情处置，广州市卫生和计划生育委员会指定全市二级以上综合医院均为收治医院。我院作为重症病例指定收治医院专门设立感染病区并联合全院多学科专收专治登革热病例，将所有患者都集中在一个病区治疗，所有病房均安装窗纱，每间病房门口都安装纱门，给每位患者提供蚊帐，要求其全天悬挂，限制其室内活动，有效预防交叉感染。

2. 灭蚊及环境管理：医院后勤部门设立专人负责医院病房和医院环境的灭蚊工作，高峰期每天喷洒灭蚊水2次，安排专人负责在全院范围内针对难以清除的各种积水，卫生，死角和下水道等，保证环境卫生，防止蚊虫孳生。同时全院范围内派发防蚊物资，包括电蚊拍、灭蚊器、电蚊香、花露水、灭蚊水等。参与事务的所有医务人员无一例发生院内交叉感染。

二、病情观察与护理

1.发热的观察与护理：本组158例患者均以急性发热起病，体温峰值38℃～42℃，≥39℃ 121例。每4 h 测量一次体温，采取降温措施后30 min复测体温，及时准确记录体温变化，以利于病情观察。注意慎用退热剂，因退热药物不良反应可损害肝肾功能，诱发G-6PD(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)缺乏患者发生溶血[4]。高热时嘱患者多饮水，及时更换衣物保持皮肤清洁、干燥，同时给予冰敷，温水擦浴及物理降温措施。由于本组患者多伴有皮疹及出血倾向，故没有采用酒精擦浴，而是采用温水擦浴，主要擦拭部位有腋下、腹股沟、腘窝及动静脉大血管流经处，避开皮疹和出血点。本组除3例由于继发脓毒症、MODS的重症登革热患者热程持续15～20 d外，其余的155例患者均在入院后1～3 d内体温得到控制，舒适度增加。

2.皮疹的观察与护理：本组86例患者起病2～11 d出现皮疹，并伴有瘙痒感，每日用温水为患者轻擦皮肤，提供清洁，柔软，宽松的棉质衣服，汗湿后及时更换，切忌紧衣厚被“捂汗发疹”[8]。皮肤瘙痒时切勿抓挠，勿使用皂类清洁剂和刺激强的沐浴露，以免刺激皮肤，慎用热敷[9]。瘙痒严重者可遵医嘱采用抗过敏药物。本组86例患者经宣教和正确的皮肤护理，皮疹症状得到缓解，无1例使用抗过敏药物。

3.出血的观察与护理：人体感染登革热病毒后，病毒与机体结合形成免疫复合物，免疫复合物可凝集及破坏血小板，使血小板减少[10]。明显的出血倾向常提示患者有进展为重症登革热的可能，本组合并出血症状者(特别是腔道出血)比例较高，超过20%，以消化道出血最常见，血小板减少合并出血者占全部出血患者的90%以上。因此，护士要密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、患者的出血部位及出血量、皮肤出血点及瘀斑的变化，警惕由于血小板低下导致致命性内出血，遵医嘱为患者正确输注血制品和使用升血小板药物，密切观察输血及用药后的效果；指导患者卧床休息，避免碰撞跌倒。本组41例患者伴有不同程度的出血征象，经积极的对症处理，40例患者的出血症状得到控制。1例重症登革热患者由于既往有糖尿病、高血压、冠心病，膝关节退行性病变病史，间断口服解热镇痛药，临床表现为高热及排大量暗红色血便，胃镜检查提示胃、十二指肠球部多发溃疡并出血，行钛夹止血术后仍反复血便，经抢救无效死亡。

4.免疫力低下的观察与护理：登革热患者发病过程中伴有白细胞减少，导致机体的抵抗力下降，易继发二次感染及院内感染。一旦出现高热不退并伴有咳嗽等肺部感染症状和体征时，及时遵医嘱及早进行血、痰培养和药敏实验，以便针对性地使用抗感染治疗药物。本组对119例伴有白细胞减少的患者针对性采用丙种球蛋白静滴治疗，以控制免疫力降低所带来的感染，减少并发症。本组1例重症登革热患者重症肺炎并发呼吸衰竭，后进展为MODS，家属放弃治疗自动出院，其余患者均无院内感染或继发二次感染。

5.疼痛等不适的观察与护理：本组147例患者出现不同程度的头痛、疲倦乏力、全身肌肉关节疼痛等流感样症状。护士经统一培训，及时做好患者的心理疏导工作，告知患者登革热是一种具自限性倾向的传染病，无并发症患者的病程约为10 d，疼痛症状会随着病情好转而逐渐减轻，减轻其心理负担，坚定积极治疗的信心。指导患者卧床休息，保持病房环境安静整洁，必要时遵医嘱使用止痛剂。本组大多数患者对伴随的疼痛症状均表示理解。

6.消化道症状的观察与护理：本组超过半数的患者有不同程度的肝功能损害表现，部分患者因出现低钾、低钠而合并乏力、食欲下降、恶心呕吐及腹胀。密切观察患者精神状态及消化道症状，及时抽血进行肝功能化验检查，遵医嘱给予对症处理，同时指导患者进食高蛋白、高热量清淡流质，少量多餐。经积极对症和支持治疗，本组患者低钾、低钠症状及时得以纠正，154例痊愈者出院时肝功能均恢复正常。

7.重症患者的观察与护理：本组158例登革热患者中有18例为重症患者，均合并基础疾病。临床表现为消化道大出血4例(黑便2例、血便1例、呕血1例)，非经期阴道大出血1例，颅内出血1例，急性肾功能衰竭4例，急性心功能衰竭4例，急性心肌炎3例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，MODS 2例，休克3例。 18例患者均安置在靠近护士站的重症房内，实施多专业协作救治方案，由高年资责任护士全程管理患者，加强以下护理：(1)持续心电监护，严密监测生命体征变化；(2) 保持呼吸道通畅；(3)记录24 h出入量，定时监测水电解质情况；(4)根据患者情况控制输液速度，维持循环稳定；(5)及时清理呕吐物和大便，保持皮肤和床单位整洁。18例重症患者中有14例患者病情得到控制，好转出院。

三、接触患者的管理

1.家属的管理：为避免交叉感染，尽量不设陪床，患者家属进入病区探视时，做好家属的教育工作，告知其需穿长衣长裤，凡暴露部位喷防蚊花露水后再进入病区，并限制停留时间。医院统一制作登革热知识宣传单和宣传栏，张贴于显眼位置以便于宣传教育。上述工作得到家属的赞同与配合。

2.医务人员的管理：医务人员是不可忽视的易感人群，我院每周组织一次登革热相关知识的培训，医务人员人手一本登革热防控知识手册。隔离病区的值班医务人员均要求穿长衣裤和袜子，凡暴露部位皮肤每隔4 h喷防蚊花露水，强调休息时一定要安放蚊帐[11]。强调医务人员出现发热、出疹等不适征兆时立即上报，并按登革热监测病例流程进行管理，排除登革热后才能解除隔离。收治登革热患者期间，医务人员无1例发生交叉感染。

四、出院指导

防蚊、灭蚊是预防本病的根本措施。充分发动组织群众积极参与，是快速控制疫情的社会基础[12]。患者出院前，护士要指导患者家属做好“清积水、灭蚊虫、防叮咬”工作，改善家庭卫生环境，避免在室内摆放水养植物，窗户装防蚊网，配置蚊帐或其他防蚊设施等。指导患者注意休息，尽量少去公共场所，饮食均衡营养，劳逸结合，适当锻炼，增强体质，提高免疫力。出院后一旦再次出现发热、头痛、四肢酸痛、出疹等不适及时回院就诊。

总之，经对症支持治疗、精心护理，大部分登革热患者可获得良好预后，本研究可为后续的登革热治疗护理工作提供借鉴意义。

1 陈菊梅. 现代传染病学[M]. 北京:人民军医出版社,1999:340.

2 Simmons CP, Farrar JJ, Vv N, et al. Dengue [J]. N Engl J Med, 2012, 366(15):1423-1432.

3 Luz PM, Vanni T, Medlock J, et al. Dengue vector control strategies in an urban setting: an economic modelling assessment [J]. Lancet, 2011,377(9778):1673-1680.

4 熊益权，陈清. 1978～2014年我国登革热的流行病学分析[J]. 南方医科大学学报, 2014,(12):1822-1825.

5 World Health Organization and the Special Programme for Research and Training in Tropical Discases(TDR). Dengue: Guidelines for Diagnosis,Treatment,Prevention and Control:New Edition[M].Geneva:World Health Organization,2009.

6 国家卫生和计划生育委员会.登革热诊疗指南(2014年第2版)[J].中国医药科学，2014,4(21)，221-224.

7 叶子，黄应雄，蒋鹏等. 2014年广州地区158例登革热住院患者临床特征分析[J].中华危重病急救医学，2014,27(4)，300-304.

8 储云艳,换英,桂依，等. 14例登革热的临床观察和护理[J].当代护士(学术版)，2008(9):63-64.

9 黎小萍,叶秋喜. 16例重症登革热患者的护理[J]. 现代临床护理，2009,8(11)：38-40.

10 魏镜龙,宋佩辉.传染病诊疗指南[M].北京：科学出版社，2001.114-117.

11 于翠香,叶晓燕,王俊峰.住院登革热患者预防院内感染措施及其效果[J]，中国热带医学，2008,8(10):1820-1826.

12 郭影. 一起输入性登革热暴发疫情流行病学调查[J].河南预防医学杂志, 2014, 25(3):222.