锁骨钩钢板内固定与Endobutton带袢钢板喙锁韧带重建治疗急性不稳定肩锁关节脱位的疗效对比

刘志元 朱建国 杨雷

肩锁关节脱位为外科临床常见的肩部疾病，通常发生于运动员、肩部遭受直接暴力的年轻患者，男性多发[1-2]。根据Rockwood分型，Ⅰ型和Ⅱ型可行非手术治疗，Ⅳ～Ⅵ型需外科手术干预。Ⅲ型损伤通过手术较非手术治疗能够获得更满意的疗效，但手术方式的优越性以及疗效仍存在争议[3-4]。目前，锁骨钩钢板内固定和人工材料替代的喙锁韧带重建因其显著的疗效在临床上被广泛使用。笔者回顾性分析江苏大学附属武进医院治疗的急性不稳定肩锁关节脱位患者来比较锁骨钩钢板内固定和Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带临床疗效。现报告如下。

资料和方法

一、临床资料

选择2011年12月至2014年12月在江苏大学附属武进医院南院接受锁骨钩钢板内固定或喙锁韧带重建的50例急性不稳定性肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ～Ⅴ型)患者。其中锁骨钩钢板组(A组)20例，喙锁韧带重建组(B组)30例。两组之间在Rockwood分型、性别、平均年龄、受伤机制、受伤至手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

1. A组：患者取平卧位或沙滩椅位，患肩抬高，常规臂丛麻醉，取锁骨远端至肩锁关节直行切口，暴露肩锁关节，清理肩关节囊，直视下手法解剖复位，合适长度和深度的锁骨钩钢板置入肩峰下后方，初步螺钉固定，C型臂X线机透视确定钢板置入位置良好后，数枚螺钉进一步将钢板固定于锁骨远端，常规冲洗并缝合伤口。

2. B组：常规体位和麻醉后，取喙突至肩锁关节弧形切口，暴露喙突以及锁骨远端，辨别喙锁韧带(锥状韧带和斜方韧带)于锁骨上的附着点，清理肩锁关节囊，手法复位肩锁关节后，喙突基底部以及锁骨上喙锁韧带附着点钻孔，选择合适长度的Endobutton带襻纽扣钢板重建锥状韧带并于锁骨端固定，强生不可吸收线重建斜方韧带。C臂机透视证实脱位纠正。常规冲洗，修复三角肌和斜方肌后缝合伤口。

3.术后功能锻炼：术后患者疼痛缓解后即开始有效的被动功能锻炼，三角巾悬吊保护1个月，之后开始无限制主动功能锻炼，3个月内禁止负重。

4.锁骨钩钢板内固定组于术后(10.8±3.9)个月后行二次手术去除内固定。

三、评价疗效标准

1.肩锁关节疼痛视觉模拟评分(VAS)：0～10分代表无痛至难以忍受的最剧烈疼痛状态。疗效评价的平均时间A组为(10.8±3.9)个月，B组为(10.5±2.0)个月

2.肩关节Constant-Murley评分(CMS)：疼痛严重程度(最高15分)，日常活动评分(最高20分，其中睡眠2分，日常活动4分，工作4分，日常姿势10分)，肩部活动度评分(最高40分，其中前屈，外展，内旋，外旋活动范围各10分)，力量评分(最高25分)，共100分。疗效评价的平均时间同上。

表1 锁骨钩钢板组和喙锁韧带重建组患者基本资料比较

注：A组为锁骨钩钢板组；B组为喙锁韧带重建组

3.放射影像学评价

通过X线影像学分析患侧喙锁间距(喙突上缘最高点至锁骨下方皮质的垂直距离)手术前后相对关系。

肩峰下骨溶解分为轻度(锁骨钩末端渗透至肩峰下皮质，侵蚀范围有限)，中度(介于轻重度之间)和重度(整个锁骨钩渗透至肩峰下皮质，侵蚀范围明显)。喙锁韧带骨化按照钙化的相对比例来区别轻度(少部分韧带钙化)或重度(大部分韧带钙化甚至扩张至韧带周围)。肩锁关节骨关节炎根据关节间隙改变以及周围骨质增生程度确定。肩锁关节是否发生脱位按照术后间距增加的程度区分：中度失效(0%～50%)，半脱位(50%～100%)，再次脱位(>100%)。评价时间为最后一次随访或摄片时

四、统计学分析

结 果

一、两组患者临床疗效评价

随访结束时，两组患者疼痛指数均较低，VAS评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者肩关节功能恢复较满意，CMS评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 锁骨钩钢板组和喙锁韧带重建组患者术后临床疗效比较

注：A组为锁骨钩钢板组；B组为喙锁韧带重建组

二、放射影像学评价

喙锁间距在两组中均明显降低。A组喙锁间距改善率为(263.0±181.5)%,B组间距改善率为(293.7±116.4)%,P>0.05。见表3。

表3 锁骨钩钢板组和喙锁韧带重建组患者放射影像学比较

注：A组为锁骨钩钢板组；B组为喙锁韧带重建组

三、并发症情况

肩峰下骨溶解为A组最常见的并发症，发生率高达80%，中重度比例较高，同时喙锁韧带骨化，肩锁关节骨关节炎也有较高发生率，分别为35%和25%。肩锁关节再脱位或者半脱位为B组最常见的并发症，发生率为26.7%，同时出现少部分喙锁韧带骨化(13.3%)，另发现2例(6.6%)钢板滑动病例，其中一例引起肩锁关节再次脱位。

讨 论

肩锁关节脱位作为临床常见病，其受伤机制和治疗方式已被广泛认知。近十年来超过90% Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位接受了外科手术治疗[5]。克氏针、张力带钢丝、可吸收螺钉等多种手术方式曾被采用并取得了良好的远期疗效，但内固定断裂、松动，脱位再次发生等并发症均有报道[6-7]。

最近，锁骨钩钢板因其良好的抗旋转，提供水平与垂直双向稳定性，可早期活动等特点成为广泛使用的一种术式。锁骨钩固定并非直接固定肩锁关节，避免了肩锁关节以及周围结构的损伤[8]。通过锁骨钩固定治疗急性不稳定性肩锁关节脱位取得了满意的效果[9-11]。Kienast等[12]利用tifix锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位，通过微创技术置入钢板，结合薇乔可吸收线修复肩锁韧带，获得了满意的临床效果。但锁骨钩钢板内固定同样存在较多的术后并发症。大多数患者会感到肩部不同程度的疼痛及不适感。钢板断裂，肩部血肿形成等因素均可能导致需提前去除内固定[12]。锁骨钩部位应力集中以及关节动力学改变会导致肩峰下骨溶解，锁骨远端以及肩胛骨骨折[13]。锁骨钩放置超过12个月，部分患者出现了睡眠时疼痛，无法侧卧等并发症。因此推荐术后3个月取出内固定，不仅可缓解患者的疼痛不适感，而且可降低并发症的发生率[9]。随着关节镜辅助下的锁骨钩钢板置入技术的发展，我们能够通过更小的创伤将相关风险降到最低，而且通过更加直观的视野，能够更详尽的探查肩关节，更便捷处理伴随损伤，从而带来更好的临床疗效，进一步降低并发症的发生率[14]。

本研究发现37.5%的患者出现了中重度的肩峰下骨溶解。同时存在较高比例的喙锁韧带骨化以及肩锁关节骨关节炎发生率。高比例的并发症发生率仍是锁骨钩固定治疗肩锁关节脱位的一个明显弊端。

喙锁韧带重建通过使用人工缝线或者同种异体移植物从解剖学以及生物力学方面为肩锁关节脱位提供了一个更加有效手术方式。多项研究报道人工合成韧带重建治疗肩锁关节脱位取得了良好的临床疗效[15-16]。Struzao在2007年最早报道了通过Endobutton的喙锁韧带重建技术，并认为该方法简单易行，疗效确切，推荐作为肩锁关节脱位治疗的一个金标准[17]。喙锁韧带由椎状韧带和斜方韧带组成，是肩锁关节稳定性的重要组成部分。三重Endobutton技术通过分别重建两部分韧带，达到韧带的解剖型重建，进而提供肩锁关节的生物力学固定，在临床上取得了满意的效果[18]。最近，关节镜下辅助下微创韧带重建手术使手术方式再次迎来突破，Kraus等对15位肩锁关节脱位患者进行关节镜辅助下喙锁韧带重建手术，两年后的随访显示所有患者未遗留肩部疼痛，日常生活中肩部活动无受限，患侧肩部功能恢复至伤前水平的96.2%[19]。Pan等进一步改进了手术方式,通过关节镜辅助下单个Endobutton固定的喙锁韧带重建在肩锁关节脱位患者中取得了良好的临床疗效，且通过单钢板固定，解决了袢长度无法完全匹配问题[20]。肩锁关节稳定性的再丢失仍然是此项手术的主要问题。

本研究发现，33%患者出现了半脱位。其中可能原因是未重建肩锁韧带，导致未能完全恢复肩锁关节的稳定性。虽然此类患者只表现为亚临床症状，影像学已存在明显变化。

我们研究的局限性与入选病例的同质性，回顾性研究以及非完全随机有关。锁骨钩组样本量偏小而且骨溶解发生率高与内固定取出时间长存在可能的相关性

综上所述，本研究表明锁骨钩钢板内固定和人工韧带重建在急性不稳定性肩锁关节脱位治疗上均取得了满意的临床疗效以及放射影像学结果。锁骨钩钢板长期放置会引起较多的并发症，建议尽早去除。肩锁关节半脱位是喙锁韧带重建常见的主要并发症。锁骨钩钢板具有固定牢靠，操作简单，较少的再脱位发生率等优势，人工韧带重建具有恢复解剖结构，避免二次手术等优点。两种方法各有利弊，临床医生可根据患者要求和自身经验进行选择。

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