危重症孕产妇急救体系管理模式探讨

王魏魏 姜婷 李春雨 陈君 何琪芳 邓波 杨玲 徐露 陈大伟 陈彦,

孕产妇死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是反映国民健康及社会发展水平的重要指标之一，加强高危孕产妇的管理、提高危重症孕产妇抢救成功率是降低MMR的有效途径[1]。高危孕产妇是指凡妊娠期某种因素可能危害孕产妇、胎儿与新生儿或导致难产者。孕产妇高危因素定义为：不良产史、妊娠合并内科病、妊娠合并肿瘤、妊娠高血压病、产前出血、羊水异常、胎膜早破、胎儿生长发育受限、多胎、先兆早产、ABO以外的血型不合、不宜妊娠因素等[2]。危重症孕产妇是指妊娠开始至产后42 d内发生的严重威胁孕产妇及围生儿生命的急危重症[3]，包括产后出血、子痫、重度子痫、羊水栓塞、子宫破裂、弥散性血管内凝血、妊娠合并心衰、重症肝炎、急性脂肪肝、重症感染、急性胰腺炎、多器官功能不全综合征等[2]。切实抓好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和治疗等各个环节，提高危重症孕产妇的抢救水平，是降低MMR的有效措施。本研究就全国各省市及地方近年来高危及危重症孕产妇的救治管理工作情况进行总结，探讨危重症孕产妇急救体系管理模式。

一、文献纳入与排除标准

1.纳入标准：(1)符合危重症孕产妇诊断标准：指妊娠开始至产后42 d内发生的严重威胁孕产妇及围生儿生命的急危重症，包括产后出血、子痫、重度子痫、羊水栓塞、子宫破裂、弥散性血管内凝血、妊娠合并心衰、重症肝炎、急性脂肪肝、重症感染、急性胰腺炎、多器官功能不全综合征等[2]。(2)危重症孕产妇急救体系的试验研究，并以医务管理作为研究指标的全文文献。

2.排除标准：非随机对照研究，个案报道，数据不全、重复的文献，电子检索和手工检索均无法获得全文的文献。

二、观察指标

高危妊娠的筛查与管理、转诊程序、产科急救网络、危重症孕产妇的急诊绿色通道、产科服务质量、医疗质量全程管控和构建网络医疗平台。

三、检索方法

以“危重症孕产妇”、“急救”、“突发应急事件”、“管理”为检索词，检索2005年1月1日至2015年12月1日在中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、中文科技期刊全文数据库(VIP)公开发表的中文文献。再以“critically ill pregnant and lying-in woman”、“maternal”、“pregnant woman”、“lying-in woman”、“first-aid”、“emergency”、 “administrate”、“management”、“supervise”等为检索词，检索在Pubmed、Web of Science等英文数据库公开发表的英文文献。手工检索相关杂志并在参考文献中追踪查阅相关文献，以免遗漏。

四、高危妊娠的筛查与管理

产科门诊医师应对所有孕产妇进行高危筛查，对高危妊娠进行高危评分，并纳入高危孕产妇系统管理，进行专册登记，实行分类、分级管理、重点监护，定期随访，及时转诊。

1.常规管理：在妊娠各期均应进行高危因素筛查，按期进行高危评分，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统；高危孕产妇实行专册登记并在保健卡上做高危妊娠标记，同时转入“高危妊娠门诊”，按照管理流程诊治及随访。在产前检查时除发现有合并症和并发症的孕妇外，还应将住在交通不便、单亲妈妈，缺乏家人照顾的以及观念落后、智障、贫困的孕妇也作为高危孕妇来进行孕期高危管理，提高孕晚期关注度和体检频次，较早制定生产方案，减少并发症。

2.开设高危门诊：二级及以上医疗保健机构应当开设高危门诊，由副主任医师及以上承担会诊、转诊，并做好记录，实行高危妊娠首诊负责制。

3.定期随诊：高危孕产妇应由副主任医师及以上负责产前检查、监护及治疗，并定期随诊。

4.多科室会诊：由妇产科、新生儿科、医学遗传科、儿科、儿外科、影像科等有关科室组成的多学科会诊专家组，对出生缺陷进行产前诊断。

五、规范转诊程序

原则上产科急救实行“三级”转诊，危重情况可实行跨级转诊，直接转送到具有综合抢救实力的医疗机构，确保产科急救快速、准确、有效。

1.一级转诊机构：区(县)级医疗保健部门，筛查的高危孕产妇和危重症孕产妇转往市级产科急救点，并负责上报资料给市级产科急救点[1]。

2.二级转诊机构：市级产科急救点，接受一级机构转诊的高危孕产妇，同时筛查危重症孕产妇转往省级危重症孕产妇急救中心，急救点负责对区(县)级医疗保健部门和市级医院的检查督导和协调转运及资料收集上报的工作[1]。

3.三级转诊机构：省级产科急救中心，负责转运救治一级、二级机构的危重症孕产妇，并负责检查督导和资料统计[1]

六、建立产科急救网络

1.建立产科急救点：以省为单位，在省内具备孕产妇抢救能力的医院内设立产科急救点，同时设立相应的产科急救办公室，主要负责区域内危重症孕产妇的抢救工作。

2.建立省级产科急救体系：以省级三甲医院为核心建立产科急救中心。急救中心的专家组由医院内的妇产科、内科、外科、ICU、儿科、麻醉科等相关科室的学科带头人组成，主要承担全省危重症孕产妇的会诊、出诊、抢救工作，并参与制定和修订产科急救预案和技术方案。

3.形成覆盖全省的危重症孕产妇“三级”急救网络：一旦发生危重症孕产妇抢救，第一时间送至当地医院进行抢救，如超出本院能力范围，立即向当地产科急救点呼救，并同时向当地产科急救办公室报告；急救点接到呼救后组织急救点专家组成员到场参与抢救，如病情危重，处理困难，立即向省级急救中心急救呼救，同时向省产科急救办公室报告；省级产科急救中心接到呼救后派出相应学科的专家实行电话会诊、网络会诊或直接到达现场，进行指挥或直接参与抢救[4-5]。

七、建立危重症孕产妇的急诊绿色通道

1.原则：对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的原则；已确诊需要紧急手术的患者应在30 min内进入手术室。

2.程序：首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命体征的主要因素、下达抢救医嘱，并决定是否进入急诊绿色通道，并上报医务处；患者一旦进入绿色通道，会诊的专科医师要求在10 min内到达；专科医师在进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情；对于确定收入院的患者，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU等，从而完成对危重症孕产妇的急救。

八、提高产科服务质量

1.印发产科急救点和急救中心通讯录：通讯录涵盖了各种急救组织的名单、各级产科急救办公室和急救点、急救中心的组成人员名单及联系电话。发到全省所有产科执业单位，保证了产科呼救和急救的及时有效。

2.组织学习和培训：组织专家对全省所有产科执业人员进行产科急救与呼救培训、考核，组织产科急救演练，现场点评，使之不断提高急救意识和急救能力。

3.开办孕产妇学校：指定专职人员负责学校的组织、管理及协调工作，并由有孕产妇学校授课资质的专科人员担任或兼任，学校实行定期考核制度。课程内容包括：孕期保健、孕期营养与体重管理、孕期常见不适及对策、分娩方式选择、产褥期保健、母乳喂养及新生儿保健等。

4.认真做好孕产妇死亡评审工作：对每例死亡孕产妇均组织现场评审，当地所有产科执业单位的院长和妇产科主任参加评审，共同吸取经验教训；对抢救成功的病例也组织讨论，总结成功经验，找出不足之处，不断提高急救能力[4]。

5.争取中心血站的支持：保证二级以上产科执业单位的各储血点均储有全血，在急救中也充分保证了血液的供给[6]。

九、实施医疗质量全程管控

1.不良事件报告制度：在医院设立医疗质量与安全管理委员会，医务人员遇到医疗不良事件需上报给医务处，医务处再把事件汇报给委员会，委员会处理后把结果反馈给医务处，最后由医务处来着手处理医疗不良事件。医务处还需收集每次的医疗不良事件，剖析原因，从而改进对策，监督管理。

2.设立医疗风险金：用于支付医疗责任保险保费、支付医疗争议赔偿金。医院可以根据各科室的医疗收入、医院前三年万元赔付率、风险系数等确定各科室应负担的风险金额数，并由各科室医疗收入中支出。

3.临床路径管理：自主开发临床路径管理信息系统，系统需满足以下原则：宽进严出的管理原则；后台自动处理以及前台定时提醒相结合；医务和质控部门实时在线监控；完善的统计功能；逐步建立路径管理各项指标数据库。

4.合理用药和危急值报告管理：加强异动药品的监控，对药品使用异常情况进行调查分析，追踪当事个人、当事科室以及药品厂家销售负责人。提升抗生素合理使用水平，临床医师需进行合理用药的培训和考核，临床药师需加强临床用药指导，临床微生物室同时需监测。实行临床用药监测信息系统，对用药权限进行限制，监测和统计用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额，以及对不良反应和毒副作用进行预警和报告。重大阳性检验检查结果通过工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师进行危急值的报告，确保患者能够得到及时有效的治疗。

5.实现疑难病例全院讨论制度：全院疑难病例讨论制度，可以帮助临床医师，尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路，提高基本理论知识水平，同时整合多学科资源，让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务。

十、构建网络医疗平台

随着现代信息技术的高速发展，远程医学已渗透到医学的各个领域，涵盖了远程医疗、远程教学、远程医学信息服务等三个方面的医学内容。

1.构建网络医疗健康管理服务平台：在全省三甲医院的孕产妇急救中心构建服务平台，并设立相应的网络医师，24 h接受孕妇电话咨询，解答孕妇疑问，每次咨询及随访指导结果均记录于电子档案中。

2.设计孕期保健移动医疗APP：APP的功能分成4类：信息服务、监测、监控和诊疗。信息服务主要包括约诊提醒、治疗提示、发送检验结果、患者数据管理、健康信息与服务、患者位置与目前状况等。监测功能主要考察是患者的药物遵从性。监控功能用来进行孕期疾病的预防。诊疗包括远程医疗和远程急救。孕期保健APP可以帮助孕产妇及时获取孕产保健知识，帮助孕妇提高自我健康能力；实现网上提前预约挂号；可以直接通过APP咨询网络服务平台的网络医师，并发送相关的检验结果；如遇突发情况，还可直接通过APP呼救。

MMR是代表一个国家或者地区的文化、经济及卫生水平的重要指标之一，据世界卫生组织(WHO)估计，全球每年大约60万妇女死于分娩，其中98% 发生在发展中国家，平均每天至少1 600名妇女死于妊娠及产科并发症。大量研究显示，在孕产妇死亡原因中，80%可通过加强孕产期保健和提高医疗质量得以避免[7-9]。医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。按照管理层面的不同，又可分为以医院为单位的宏观管理和针对医院内部结构及院内各个环节所进行的微观管理。医疗质量管理当今所开展的工作主要是：建立质量管理体系、制定质量管理制度、进行质量教育、开展质量监测、评估和反馈。但现有的医疗质量管理方法，一方面由于生成指标多，考评指标的标准化、数据化、信息化不够，造成评价标准不统一、不严格，科学性不强，评价难度大；另一方面，由于医师的职业特点和传统习惯，加之医疗质量问题是影响医患关系的敏感问题，使其难以自觉接受由第三者进行的管理和评价，故医疗质量管理的方法，至今尚无公认的模式。

本文通过分析和总结全国各省市及地方近年来高危及危重症孕产妇的救治管理工作情况，发现通过建立和完善覆盖全省的危重症孕产妇的县(区)级医院-市级急救点-省级急救中心的3级急救网络，使全省危重症孕产妇抢救的“绿色通道”得以真正通畅，实现危重症孕产妇的快速、有序、专业的救治，提高孕产妇危重抢救成功率[10]。东莞市实施危重症孕产妇急救网络前5年(2005至2009年)的平均MMR为42.2/100 000，实施后3年(2010至2012年)平均死亡率为17.8/100 000，东莞市自建立急救网络后，MMR明显下降[10]。成都市通过建立覆盖全市的产科急救网络，使MMR由2005年的24.87/10万下降到2006年的20.96/10万，其中产科出血由2005年的54%下降到2006年的38%[4]。充分运用三级转诊网络，加强妊娠并发症和合并内外科疾病的孕妇的筛查，对妊娠合并严重的心脏病、重症肝病、血小板减少症及并发早发性重度子痫前期等的危重症孕产妇能及早转到省级医院诊治，可有效降低危重症MMR[11-12]。衢州市切实抓好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和治疗等各个环节，特别是把重症高危妊娠的筛查管理作为重中之重来抓，经过几年不懈努力，MMR由2001至2005年的19.33/10万下降到2006至2010年的7.09/10万，远低于2010年全国农村孕产妇死亡率30.1/10万的水平[11]。上海市建立了5所危重孕产妇抢救中心，并构建了覆盖全市的危重孕产妇抢救及转会诊网络，全市危重孕产妇抢救成功率达95.5%；5所危重中心从2008年1月至2009年8月，接受危重孕产妇转诊474例，会诊613人次，基本上解决了转诊难、会诊难问题[5]。提高产科服务质量，定期进行产科急救与呼救培训、考核，不断提高急救意识和急救能力，争取到中心血站的大力支持，使用血得到保证，极大地提高了抢救的效率与成功率[13]。湘潭市建立覆盖全市的危重孕产妇急救“绿色通道”，建立危重孕产妇识别、呼救、转诊机制，把中心血站纳入市级指挥小组，规范危重孕产妇抢救技术流程，建立培训、考核、评审机制后，使全市MMR逐年稳步下降，由2004年的28.79/10万下降到2007年的14.96/10 万[6]。从人口社会经济因素看，孕产妇死亡多发生在孕产期系统管理不佳的人群中，未正规产检MMR明显高于正规产检的，构建网络医疗健康管理服务平台，并设计孕期保健移动医疗APP，可以提高孕产妇的自我保健意识，加强孕产妇的系统管理，对孕期疾病实现早期干预，对突发情况可以及时呼救，从而降低孕产妇的死亡率[14]。贺州市人民医院通过计算机网络医疗健康管理程序对孕产妇实施预防性综合产前干预措施，干预组孕产妇产后抑郁症的发病率为18.89%，对照组产后抑郁症发病率为33.33%，干预组产后抑郁症明显低于对照组[14]。加强孕产妇的医疗质量管理，对降低危重症孕产妇的死亡率也是至关重要的。按医疗质量的三维内涵，质量管理的指标同样可分为医疗质量基础指标、医疗质量过程指标、医疗质量终末指标。医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度，如三级查房制度、交接班制度、首诊负责制、突发事件紧急救治方案、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、传染病报告制度以及一系列医疗文书质量指标(如病历优良/合格率、会诊申请单/记录单书写合格率等)，上述医疗质量评价指标已经在各医疗机构广泛采用。医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容，体现医疗质量实时控制的管理思想，主要包括床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、医疗事故发生率等反映诊疗质量、医疗效率及社会满意度的动态指标。诊疗质量终末指标主要目前主要采用反映诊疗结果的的一些指标，如治愈率、好转率、死亡率、术后10 d病死率、危重患者抢救成功率等，主要代表了全面质量管理和实时质量控制的管理思想，我们所提出的方案，就是基于这种管理思想，来探讨危重症孕产妇急救体系医务管理的框架和模式。

降低MMR是一项长期而艰巨的工作，需要政府的支持，社会的关注和多部门的配合。我院将建立省级危重症孕产妇急救体系信息平台，进一步规范高危孕产妇的筛查与转诊程序，完善产科急救网络和绿色通道，从而提高产科服务质量。构建省级危重症孕产妇急救体系信息平台在降低孕产妇死亡中起到非常重要的作用，但还需进一步加大宣传、落实责任、争取政策和经费的保证，才能使该项工作可持续的进行，取得更好的成效[4,15]。

1 王璐，沈芳荣，王菁，等. 苏州市危重症孕产妇转诊网络建设及干预措施评价[J]. 中国妇幼保健，2014，29(32)：5193-5196.

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3 王海琪，毛红芳. 上海市嘉定区61例危重症孕产妇情况分析[J]. 中国妇幼保健，2013，28(16)：2548-2550.

4 胡蓉平. 成都市产科急救网络建设及运行效果[J]. 中国妇幼保健，2008，23(16)：2201-2202.

5 朱丽萍，何丽萍，秦敏，等. 上海市危重症孕产妇抢救网络建设及成效[J]. 中国妇幼保健，2010，25(2)：150-152.

6 王君洁，杨金文，周慧明，等. 基层孕产妇急救网络在降低孕产妇死亡率中的作用与效果评价[J]. 实用预防医学，2008，15(4)：1170-1171.

7 Murphy DJ，Charlett P. Cohort study of near-miss maternalmortality and subsequent reproductive outcome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，102(2)：173-178.

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10 刘志祥，隗伏冰，代炳梅，等. 东莞市危重症孕产妇急救网络的实施及评价[J]. 保健医学研究与实践，2014，11(5)：61-65.

11 何新梅. 高危孕产妇管理在降低孕产妇死亡率中的作用[J]. 浙江预防医学，2012，24(5)：91-92.

12 Kayem G，Kurinczuk J，Lewis G，et al. Risk factors for progressionfrom severe maternal morbidity to death: a national cohortstudy[J]. PLoS One，2011，6(12): e29077.

13 顾萍. 加强产科急救管理对产后出血的影响[J]. 医药前沿，2015，5(11)：35-36.

14 段燕，马金兰，王珺. 借助网络医疗平台开展孕产妇健康管理延伸服务效果观察[J]. 海南医学，2012，23(5)：104-105.

15 李淑娟，邹桂珍，袁会文，等. 产科联合ICU救治危重症孕产妇20例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2013，10 (2)：143-144.