食管癌术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷的临床分析

陈莹　林宗武　徐松涛　王群

(1. 广东省高州市人民医院胸外科，广东高州　525200; 2. 复旦大学附属中山医院胸外科,上海　200032)



·论著·

食管癌术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷的临床分析

陈莹1林宗武2徐松涛2王群2

(1. 广东省高州市人民医院胸外科，广东高州525200; 2. 复旦大学附属中山医院胸外科,上海200032)

摘要目的： 探讨食管癌患者术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷的病因及临床防治策略。方法： 回顾性分析2009年1月至2014 年12月复旦大学附属中山医院胸外科收治的食管癌术后发生高血糖高渗性非酮症性昏迷的5例患者的临床资料。结果： 5例患者术前均无糖尿病，术后均采用肠内营养，其中4例发生并发症。5例患者均以脱水、精神障碍为主要临床表现，严重者出现昏迷。3例发现早，及时处理后恢复较好，平均住院时间42 d，均痊愈；2例发现较晚，1例于术后第54天治疗无效死亡，1例住院时间长达210 d。所有患者均未发展为糖尿病。结论： 非糖尿病的食管癌患者术后亦可发生高血糖高渗性非酮症性昏迷，在有并发症或使用肠内高营养的患者中较易发生，术后监测血糖可避免此并发症发生；早诊早治能改善此并发症的预后。

关键词食管癌;术后;并发症;高血糖;高渗性非酮症昏迷

Clinical Analysis of Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma after Esophagectomy

CHENYing1LINZongwu2XUSongtao2WANGQun2

1.DepartmentofThoracicSurgery,GaozhouPeople'sHospital,Gaozhou525200,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the etiology, as well as the clinical prevention and treatment strategy, of hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy.Methods： The clinical data of five patients who suffered hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan hospital, Fudan Unviersity during January 2009 and December 2014, were retrospectively analyzed.Results： There was no case with diabetes history among the five cases before operation. All the 5 cases received enteral nutrition after operation, among which 4 cases suffered postoperative complications. The main symptoms included dehydration and psychogenia. And coma occurred in severe cases. Three cases recovered well and reach an average hospital stay of 42 days owning to early diagnosis and treatment. The other two were diagnosed too late. One case died in hospital on the 54th day after operation and the other case had been staying in hospital for 210 days. Furthermore, no patient developed diabetes.Conclusions： Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma may even occur after esophagectomy in patients without diabetes, especially in the patients who suffer from complications or received enteral nutrition. Postoperative monitoring of blood glucose could prevent this complication. Early diagnosis and treatment could improve its prognosis.

Key WordsEsophageal cancer;Postoperative;Complications;Hyperglycemia;Hyperosmolar nonketotic coma

高血糖高渗性非酮症性昏迷是由于应激等原因使体内胰岛素相对不足而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。此症可见于既往无明显的糖尿病史或糖尿病较轻[1]的患者，多为中老年患者，一般有明显诱因，最常见的诱因是感染和急性脑血管病[2]。高血糖高渗性非酮症性昏迷患者预后差，病死率为40%～70%[3]，不合并糖尿病的食管癌患者术后亦可并发此症，应提高警惕，及早诊断，及时治疗，改善预后，降低病死率。本研究回顾分析5例食管癌患者术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷患者的临床诊治资料，现总结报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料2009年1月—2014年12月复旦大学附属中山医院胸外科总手术量为13 113例，术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷患者5例,发生率约0.04%，这5例患者均发生在食管癌根治术后，其中男性3例，女性2例，年龄42～62岁，术前均无合并糖尿病。5例中3例术后发生吻合口瘘，1例术后发生胃瘫，1例术后无明确其他并发症。

1.2临床表现5例患者主要表现为脱水和神经精神症状，在术后第8～28天发病。早期一般仅表现为口渴，尿量增多，5例患者均有此症状。后期开始出现精神差，反应迟钝，严重时出现昏迷。本组2例直至昏迷才被确诊。

1.3实验室检查5例患者术前血糖、血钠、尿糖均在正常范围；术后3 d内检查也均正常。发生高血糖高渗性非酮症性昏迷时，5例血糖均高于33.3 mmol/L；均有血钠升高，尿糖阳性，而尿酮体及血酮体均阴性。

1.4治疗方案高血糖高渗性非酮症性昏迷诊断明确后，在治疗原发病及其相关并发症的同时，予扩容纠正脱水和高渗状态，同时予降糖处理。主要措施如下：(1) 扩容，补液一般按体质量的10%～12%估计失水量，原则上先快后慢，最初1～2 h补液1000～2000 mL，补液一般应用0.9%氯化钠液，24 h总补液量一般为4000~6000 mL。鼻饲温开水也是一种很好的办法。(2) 静脉使用胰岛素泵控制[4]，每2 h测1次血糖，使血糖以每小时3. 33～5.56 mmol/L的速度平稳下降，并至少每天检查1次电解质、血气、血渗透压等。(3)停用脱水药物、激素等一系列可能诱发或加重高血糖高渗性非酮症性昏迷的药物，早期停用含糖液体。(4)抗感染，抗凝处理。血糖平稳后仍予胰岛素控制，在停用胰岛素静脉泵后，肠内营养改用糖尿病患者专用配方，并每天肠内营养鼻饲温开水[5]补充液体。

2结果

5例患者术前及术后第1天空腹血糖均正常，在发现高血糖高渗性非酮症性昏迷前均未再行血糖监测。术中均放置肠内营养管，术后均予肠内营养支持，且逐渐过渡至全肠内营养。其中2例吻合口瘘患者直至昏迷才被诊断为高血糖高渗性酮症性昏迷，均为乙型肝炎病毒携带者，均出现肝功能异常。这2例中1例发展为肝功能衰竭及严重凝血功能障碍，于术后第54天治疗无效死亡；另1例同时发生严重的双肺感染、呼吸衰竭、败血症、亚急性心内膜炎，经处理后逐渐恢复，术后第210天出院，未发展为糖尿病，但因乙型肝炎活动，出院后肝功能损害仍控制欠佳。其余3例患者发现早，及时处理后较快恢复，均痊愈出院，平均住院时间42 d，未发展为糖尿病。

3讨论

胸外科手术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷罕见，易误诊、漏诊。但此症一旦发生，病死率为40%～70%[4]，需引起足够重视。首先要掌握其临床表现。高血糖高渗性非酮症性昏迷早期表现为口渴、多尿、乏力和精神症状，进而表现为脱水、淡漠、嗜睡、四肢不能自主运动，最终昏迷休克[6]。这是因为高渗造成细胞内脱水和低血容量休克，对中枢神经系统产生严重损害，从而出现精神症状[7]。根据实验室检查结果，具备下列(1)或(2)项改变同时符合(3)项情况者即可诊断为高血糖高渗性非酮症性昏迷：(1)血糖>33. 3 mmol/L；(2)血浆总渗透压≥350 mmol/L或有效血浆渗透压≥320 mmol/L，血糖>20 mmol/L；(3)尿糖++～++++，尿或血酮体阴性或弱阳性。本组5例患者均有口渴、多尿症状。当患者术后出现口渴、多尿症状时，检测血糖或尿常规均容易发现此并发症并能及时处理。其次要认识到此并发症可发生于非糖尿病患者中，尤其在有并发症的患者中使用肠内营养时更容易发生。本组5例患者均使用了肠内营养，其中4例有术后并发症。当有并发症发生时，患者处于应激状态，容易发生高血糖。发生高血糖时，甚者会引起高血糖高渗性非酮症性昏迷。故在术后有严重合并症的患者中监测血糖非常重要，哪怕只是1次/d，也容易及时发现此并发症。本组5例患者术前均无糖尿病，但并不说明无糖尿病患者更易发生此症，而是因为术前有糖尿病的患者术后常规监测血糖，反倒不容易发生此并发症。本科室在2012年总结过此并发症，给予重视后，近2年未再有类似病例发生。

治疗上，本并发症以扩容纠正脱水和高渗状态为主，容量补足后，血糖可在一定程度上下降。在因高血糖导致高渗性利尿后，往往伴随血钠升高，但机体的总钠一般趋缺乏状态，因此，一开始的扩容仍使用0.9%氯化钠溶液。肠内营养管予温开水能很好地补充水，又能防止低张液体静脉输注导致的不良反应，在此类患者中使用效果佳[5]。

发现早，治疗效果佳，一般不留后遗症；发现晚，会加重原有并发症，甚至导致全身感染，还可能会导致乙型肝炎携带者的乙型肝炎活动，从而加重肝脏损伤。本组5例患者中，1例最后死于严重的肝脏衰竭所导致的凝血功能障碍；1例出现了严重的双肺感染、亚急性心内膜炎、肝功能损害，直至出院，仍残留乙型肝炎活动所致的肝功能不全。高血糖高渗性非酮症性昏迷后并不会发展成糖尿病，本组死亡1例，另4例康复出院的患者均未发展成糖尿病。有学者[3]认为当渗透压大于380 mOsm/L时，宜用小剂量肝素，以预防血栓形成。高渗性昏迷的患者，血液高渗，黏稠度增高，易并发静脉血栓形成。但是肝功能严重损害的患者，可能同时合并凝血功能障碍，对此类患者应慎用抗凝治疗。

综上所述，食管癌术后并发高血糖高渗性非酮症性昏迷是一种少见但却可致命的并发症，可发生于无糖尿病的食管癌患者术后，在发生并发症且使用肠内高营养的患者中较易发生，术后监测血糖可以避免此并发症的发生。口渴和多尿为此症的早期表现。早期诊断、及时治疗既能够治愈此并发症，也能够减少其他并发症的发生，改善患者预后。

参考文献

[ 1 ]郑立农，李少华. 9例老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷分析[J].实用老年医学, 1993, 7 (2): 85.

[ 2 ]史习勤，郑乐君. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断和治疗问题——附20例临床分析[J].中国急救医学, 1996, 16(3): 23-25.

[ 3 ]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:976-977.

[ 4 ]马学毅，刘明.严重的高渗性非酮症性糖尿病昏迷一例抢救成功体会[J].中国糖尿病杂志,1996,4(3) :184 .

[ 5 ]王文浩，杨少春，陈文彬，等.颅脑损伤合并非酮性高血糖高渗性昏迷[J].中华神经医学杂志，2004,3(3): 208-209.

[ 6 ]钱荣立.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的治疗[J].中华医学杂志,1984,64(6): 138.

[ 7 ]戴家禾.血渗透压指标及其在急救临床上的监护[J].中国急危重医学, 1992,4(3): 184-187.

中图分类号R735.1

文献标志码A

通讯作者林宗武，E-mail: lin.zongwu@zs-hospital.sh.cn