可膨胀型椎弓根螺钉联合椎弓根通道植骨治疗伴骨质疏松症的胸腰椎爆裂性骨折

2016-01-23葛占洲伍永权常宗伟

中国骨科临床与基础研究杂志 2016年3期

葛占洲，王硕，伍永权，常宗伟

短篇论著

葛占洲，王硕，伍永权，常宗伟

目的探讨可膨胀型椎弓根螺钉联合椎弓根通道植骨治疗伴骨质疏松症的胸腰椎爆裂性骨折的临床效果。方法回顾性分析2010年8月至2014年2月濮阳市中医院收治的23例（23个椎体）伴骨质疏松症的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，均采用可膨胀型椎弓根螺钉联合椎弓根通道自体髂后上棘松质骨植骨治疗。统计手术时间、术中失血量和螺钉植入椎弓根位置优良率；比较手术前后伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角度变化，观察内固定失败、后凸畸形再发情况。结果手术时间95～156 min，平均手术时间120 min；术中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。23例患者均获得有效随访，随访时间10～22个月（平均18个月）。椎弓根螺钉均膨胀良好，植入椎弓根位置优良率为87%。术前、术后7 d及术后6个月，伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角分别为54±7、89±4、86±4和（26.7±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手术前后比较，差异有统计学意义（F=334.520，814.960；P=0.000，0.000）。术后6个月脊髓神经功能Frankel分级（D级2例、E级21例）较术前（C级10例、D级11例、E级2例）明显改善（χ2=31.926，P=0.000）。随访期间患者未有手术相关感染，椎弓根螺钉松动、断裂、拔出及后凸畸形并发症。结论可膨胀型椎弓根螺钉联合椎弓根通道自体松质骨植骨具有复位满意、固定可靠、脊髓神经功能恢复良好等优点，是治疗伴有骨质疏松症的胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨质疏松；骨折固定术，内；骨螺丝；骨移植

随着我国人口老龄化加剧，伴有骨质疏松症的胸腰椎骨折发病率逐年增加。对于无椎管占位及神经症状、无椎体后壁骨折的单纯压缩性骨折，可应用经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）进行治疗，疗效可靠［1-2］。但对于伴有骨质疏松症的胸腰椎爆裂骨折患者而言，骨折波及椎体后壁，椎管受到侵占，合并脊髓马尾神经症状的几率增加，治疗颇为棘手［3-4］。我科于2010年8月至2014年2月采用可膨胀型椎弓根螺钉联合椎弓根通道自体松质骨植骨治疗23例伴有骨质疏松症的胸腰椎爆裂骨折患者，取得较好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者23例，男18例，女5例；年龄54～72岁，平均年龄61.1岁；均为坠落伤；受伤至手术时间2～5 d，平均时间4 d；骨折部位：T129例、L110例、L24例；均为单椎体骨折；合并桡骨远端骨折5例；脊髓神经功能按Frankel分级［5］：C级10例、D 级11例、E级2例。患者入院后均常规行骨密度测定，提示为中重度骨质疏松。

1.2影像学表现

①X线片检查：椎体楔形改变，前柱高度丢失，椎体后上缘骨折块突入椎管，后凸畸形，Cobb角增大，骨质疏松，部分病例合并椎板骨折。②CT检查：椎体呈粉碎性骨折，骨折线涉及椎体后壁，椎体后缘骨折块突入椎管致椎管狭窄，压迫脊髓马尾神经，部分病例合并椎板骨折。③MRI检查：提示为新鲜骨折，椎管占位，压迫脊髓马尾神经。

1.3手术方法

患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉。首先行体位后伸复位，再通过C型臂X线机定位，以伤椎为中心作后正中切口，显露骨折椎体及上下各一正常椎体，剥离椎旁肌，自动拉钩牵开，暴露棘突、椎板、关节突，定位3个椎体的双侧椎弓根。于伤椎相邻正常椎体植入4枚可膨胀型椎弓根螺钉，一侧各2枚，并在伤椎骨折相对不严重的一侧植入1枚可膨胀型椎弓根螺钉，以增加稳定性［6］。双侧钉棒系统撑开复位，满意后拧紧固定螺母。C型臂X线机监视下行椎管造影：对间接复位不满意、椎管仍有骨折块未复位并形成占位者行椎管减压；如造影剂通过顺畅、间接复位满意，则不需椎管减压。利用3枚椎弓根螺钉一侧的固定作用维持复位，去除对侧连接棒，通过专用椎弓根通道扩大器扩张对侧伤椎椎弓根，插入专用植骨漏斗，C型臂X线机监视下植入自体髂后上棘松质骨（一般为4 mL）。生理盐水冲洗切口，逐层缝合，留置负压引流管，待24 h引流量＜50 mL时予以拔除。

1.4术后处理

常规预防性使用抗生素；术后2周切口愈合拆线，锻炼腰背肌；每5周拍摄1次X线片，根据骨折愈合情况，一般于10周后下床直立活动。

1.5观察指标

统计手术时间、术中失血量、螺钉植入椎弓根位置优良率；记录术前、术后7 d及术后6个月伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角，评估术后6个月脊髓神经功能Frankel分级变化情况；记录随访期间手术相关感染，椎弓根螺钉松动、断裂、拔出及后凸畸形等并发症发生情况。

1.6统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术中21例患者间接复位满意，造影剂通过顺畅未行椎管减压；2例复位不良、造影剂通过不佳者行椎管减压。手术时间95～156 min，平均手术时间120 min；术中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。

23例患者均获得有效随访，随访时间10～22个月，平均随访时间18个月。椎弓根螺钉均膨胀良好，螺钉植入椎弓根位置的优良率为87%。术前、术后7 d及术后6个月时，伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角分别为54±7、89±4、86±4和（26.7 ±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手术前后比较，差异有统计学意义（F=334.520，814.960，P= 0.000，0.000），其中术后7 d、6个月均较术前明显改善（均P=0.000），但术后7 d与术后6个月比较，差异无统计学意义（P=0.623，0.736）。术后6个月脊髓神经功能Frankel分级（D级2例、E级21例）较术前明显改善（χ2=31.926，P=0.000）。随访期间患者均未有手术相关感染及骨折复位丢失，未见椎弓根螺钉松动、断裂、拔出及后凸畸形并发症发生。

3　讨论

胸腰椎椎体位于生理曲度移行、应力集中的区域，任何方向的暴力均可造成椎体骨折。老年胸腰椎骨折多为低能量损伤所致的骨质疏松性压缩骨折，表现为楔形压缩，无椎管占位，经保守治疗或PKP、PVP治疗可取得较好的临床疗效［7］。但对于高处坠落伤所引起的胸腰椎爆裂性骨折，轴向应力和/或伴有屈曲应力的作用机制导致椎体呈爆炸式裂开，椎体前中柱爆裂性移位的同时常伴有骨折块向椎管内移位，导致患者出现不同程度的脊髓马尾神经受损。

此类病例的治疗目前仍然是脊柱外科领域的热点和难点，处理不当会造成严重后果。对于青壮年胸腰椎爆裂性骨折而言，大多为高能量损伤，单纯复位内固定不能使进入椎管的骨折块复位，往往需要椎管减压后直视下复位；而伴有骨质疏松的老年胸腰椎骨折，多数通过间接复位即可达到满意效果［8］。

目前临床常用的手术方法包括前路内固定、后路内固定、后路短节段内固定非融合技术及微创技术等［9-11］。前路手术可直视下解除来自脊髓前方的压迫，但难度大、解剖知识要求高、视野有限、创伤较大。后路椎弓根钉固定术式简便、固定牢靠、术后并发症少。其中普通椎弓根螺钉经济、方便，短期效果显著，但把持力相对较差，对于常伴有骨质疏松的老年患者而言，易出现退钉现象。为解决这一问题，人们研制了可膨胀型椎弓根螺钉、羟基磷灰石椎弓根螺钉等，用以加强固定效果，减少内固定松动并发症的发生。

可膨胀型椎弓根螺钉系统包括1个前1/3部分有分叉的中空椎弓根螺钉和1个金属内芯。植钉技术与常规椎弓根螺钉相同，首先将金属内芯旋入已植入的中空椎弓根螺钉，其旋入金属内芯的膨胀作用可使前段分叉张开，增强螺钉把持力，避免出现螺钉松动、拔出现象，提高固定效果［12］，主要适用于骨质疏松及脊柱翻修等对内固定可靠性要求较高的病例。

对于老年骨质疏松性胸腰椎骨折而言，即使通过体位、器械实现了撑开复位，恢复了伤椎椎体高度，椎体内被挤压破坏的骨小梁系统也未能同时得到复位，椎体内产生空隙，遗留“蛋壳样椎体”现象［13］，从而导致骨折愈合不良，负重后复位丢失，内固定松动、失效等并发症。自体松质骨经椎弓根植骨可填充骨折复位后遗留的空壳，增加伤椎骨量，重塑椎体，既可加速骨折愈合，又对骨折后椎体前柱的复位起到一定的保护作用，进而达到防止复位丢失，预防后凸畸形的目的［14］。

植骨操作时需根据骨折压缩情况、骨折复位后椎体容积评估植骨量。植骨量不足无法起到植骨作用，植骨量过多则可能导致复位的椎体后壁骨折块因受到植骨挤压而再次突入椎管，造成新的椎管占位。一般植骨量保持在3～5 mL。本组患者植骨量为4 mL，术后未见植骨相关并发症发生，愈合良好，后期骨折复位丢失率低。还需注意的是，植骨漏斗尖端需始终位于椎体中后1/3前，以防止植骨块和后缘骨折块进入椎管，再次形成椎管占位。

国内肖伟平等［15］的研究结果表明，膨胀式椎弓根螺钉内系统结合自体髂骨植骨术式可重建老年骨质疏松性胸腰椎骨折的脊柱稳定性；窦以宝和罗学勤［16］平均16个月的随访研究表明，经伤椎椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根钉固定在促进老年胸腰椎骨折愈合、改善疼痛及减少后凸畸形方面具有良好的临床效果；本研究平均18个月的随访结果亦表明，应用该术式治疗伴骨质疏松症的胸腰椎爆裂性骨折患者，具有复位满意、固定可靠等优点，临床效果良好。

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