经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术

马飞霞张苏展

•综述•

经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术

马飞霞1张苏展2

随着科技的不断发展，日新月异的微创外科技术已成为现如今结直肠肿瘤手术的重要方式。如今医患双方对外科手术的要求也越发严苛，过去结直肠肿瘤手术医患主要关注的是肿瘤是否完全切除，而如今却更多地开始注重提升术后的生活质量。由此，经自然腔道标本取出术（NOSE）的出现，成为了目前微创外科热捧的新兴产物，开创了结直肠肿瘤外科手术的新纪元。本文结合近几年国内外文献的相关研究与报道，将NOSE手术在结直肠肿瘤手术中的应用现状与发展做一总结。

结直肠肿瘤；腹腔镜；经自然腔道标本取出

自1991年Jacobs等［1］人报道了20例腹腔镜辅助下结肠肿瘤手术以来，腹腔镜外科得到了突飞猛进的发展，并逐渐成为当今结直肠肿瘤的主流手术方式。腹腔镜手术相比于传统开腹手术而言，其优势显而易见，如手术创伤小、术后胃肠功能恢复快、疼痛程度降低、术后并发症少等，且在结直肠肿瘤切除疗效方面可与传统开腹手术相媲美［2］。然而随着微创理念的进一步发展，医患双方对手术方式的选择不再停留于肿瘤是否切除完全这一方面，更多地开始关注术后生活质量，病人除了希望尽量减少手术创伤和切口瘢痕，更希望术后能快速康复，并在术后能保持良好的器官功能性，这一诉求促使外科手术开始从“根治性”向“功能性”转化。

传统的结直肠肿瘤腹腔镜手术需要在腹壁作一长约5 cm～10 cm的辅助切口以便取出切除的标本或置入吻合器的抵钉座，此伤口虽然不大，但还是增加了术后切口疼痛、感染、粘连、切口疝等的发生风险［3］，使腹腔镜手术的微创优势有了瑕疵。为进一步减少手术带来的创伤，经自然腔道内镜手术（natural orifce transluminal extraction surgery，NOTES）的概念于2004年被Kalloo等［4］报道，主要指经口、阴道、尿道、肛门等自然开口，利用内镜及其辅助设备沿着此自然腔道进入内脏器官，通过在胃壁、肠壁、阴道壁、膀胱壁等处人为制造一个切口，由此切口进入腹腔或胸腔进行诊断性或治疗性的操作，术后体表没有手术瘢痕。

NOTES手术的提出完美地诠释了微创功能外科的理念，它用内脏器官的切口代替了传统的腹部切口，真正达到了“无瘢痕”手术的标准［5］。然而由于NOTES手术缺乏合适的操作平台，手术相对困难，对医生来说需要额外的学习周期等，一定程度上限制了其在临床上的推广［5］。因而作为传统腹腔镜和NOTES手术之间的桥梁-NOSE的概念在2008年被Palanivelu等［6］提出，它主要是在传统腹腔镜操作的基础上，将手术切除标本经自然腔道，如肛门、阴道、结肠等取出［7］，从而避免了供标本取出的额外的腹壁切口，减小了皮肤疤痕，对于疤痕体质的人来说更是一种福音。NOSE手术巧妙地结合了NOTES手术的“无疤”理念和腹腔镜手术良好的操作性及可行性，目前临床上已有较多文献报道认为在术前谨慎评估结直肠肿瘤患者的基础上，选择合适的病人行NOSE手术是完全安全可行的［8-12］。

一、NOSE手术的分类

临床上根据标本取出的不同途径将NOSE手术分为经胃标本取出术、经膀胱标本取出术、经肛标本取出术和经阴道标本取出术等，经过多年来的临床实践证实，对于结直肠肿瘤患者来说经肛或经阴道标本取出术更为实用［13］，在临床上也更为常见。

（一）经阴道标本取出术

经阴道标本取出术主要用于肿瘤较大、经肛取出困难的女性患者，由于阴道血供丰富、伤口愈合快且其特有的弹性特点，近年来已被较多地用于结肠肿瘤手术中［14-15］。2008年Palanivelu等［6］报道了7例成功经阴道标本取出的直肠结肠切除术，认为标本的长度对于经阴道取出术来说并没有多大的挑战。但由于不同女性之间的个体差异，迄今为止对于经阴道取出的标本体积限制尚无定论。在Park等［12］的研究中，最小径超过5 cm的肿瘤被认为是经阴道取出的排除标准之一。而在Brughardt等［16］和Wilson等［17］的研究中，经阴道取出的右半结肠肿瘤直径最大可至8 cm。因此做好严格的术前患者评估十分重要。

另外经阴道标本取出术也并非完美的手术，以下几点限制了它在临床上的广泛应用：（1）适用人群狭窄，手术对象仅限于女性，且对于生育期、青少年或无性生活女性并不一定适用［9］；（2）该种术式一般在阴道后穹窿作一长约3 cm～4 cm横向切口，额外损伤了与手术目的不相干的内脏器官，可能延长手术时间及术后恢复时间；（3）技术难度大，直肠子宫陷凹的解剖结构较为复杂，操作过程中容易损伤邻近的脏器［18］，因此临床医生需要更长的学习周期。

此外在进行经阴道标本取出术前需要明确以下手术禁忌证：肿瘤太大预计无法通过后穹窿切口，严重盆腔粘连，既往子宫内膜异位症或盆腔炎病史，生育年龄，患者拒绝该种术式［12］。

（二）经肛标本取出术

经肛标本取出术在临床上会更受医生与患者的偏爱，因为它为标本取出提供了最直接的解剖途径，且无性别的局限，可作为左半结肠或直肠肿瘤的首选手术方式［19］。Leung等［20］在2013年首次报道了一项前瞻性随机对照试验，将经肛标本取出术与传统腹腔镜术中及术后的近期效果、并发症等进行对比，认为其可减低患者术后疼痛程度、降低术后感染风险，而在手术时长、术中出血量、住院时间等方面两者无显著差异。Franklin等［21］早在2000年就有报道成功完成了50例Ⅲ期结直肠癌的经肛标本取出术，经过3～75个月的随访认为该术式的长期效果与传统开腹手术类似，其3年和5年生存率分别为54.5%和38.5%。

2014年Hisada等［3］也做了类似的回顾性分析，在得到相同的结论的同时，他们还总结了直肠癌经肛标本取出术的适应证：（1）肿瘤原发灶位于乙状结肠远端至直肠上段；（2）肿瘤直径小于5 cm；（3）术前CT评估肿瘤未侵犯浆膜层；（4）几乎无淋巴结转移；（5）没有肥大的直肠系膜，体质指数（body mass index，BMI）小于30 kg/m2。Zhang等［10］的报道对于BMI的标准也有不同，他们认为BMI大于28 kg/m2的患者由于内脏脂肪较多，极易造成经肛取出标本的失败，故不推荐行经肛标本取出术。而他们在另一项研究中对可行该术式的肿瘤直径也做了最大不超过6 cm的限制［22］。而国内周海涛等［23］的研究认为可考虑行经肛标本取出术的结直肠肿瘤患者需符合以下几点：（1）距肛5 cm～30 cm的结直肠肿瘤；（2）术前影像学检查如CT、MRI或内镜超声等提示肿瘤未侵犯邻近结构；（3）肿瘤直径不超过6 cm；（4）BMI不超过28 kg/m2；（5）术前评估认为患者可耐受传统腹腔镜手术。但由于以上适应证和禁忌证均是由各个手术医生根据临床实践经验所得，尚缺乏完全统一的意见和建议，有待日后临床上进一步的研究与实践来明确，目前暂时根据医生的经验及患者肿瘤大小和位置、有无远处转移、肥胖程度、肛门和直肠是否狭窄等因素术前综合评估后做出术式的选择，当然不排除术前评估不准确导致术中中转行经阴道或经腹壁小切口取出标本的可能。

二、NOSE手术的优势

临床上目前已有大量文献报道了结直肠肿瘤行NOSE手术的可行性和安全性［12，19，24-28］。Wolthuis等［28］在2011年发表了一篇系统综述，其中包含了6个研究94个病人，通过收集、分析每个研究纳入的病人的一般情况如BMI、肿瘤大小或分期等和手术时长、术后并发症发生情况、住院时长、肛门功能恢复情况等，他们得出结论，认为左半结肠切除术后行NOSE手术安全可行，但同时建议临床上需进一步为该项技术的标准化努力。

此外，Ma等［29］在2015年还发表了一篇荟萃分析，通过搜索、研究各个比较NOSE与传统腹腔镜手术的报道后认为，相比于传统腹腔镜手术，NOSE手术能明显减少住院时间，加速术后恢复，尤其在减轻术后疼痛及减少术后并发症发生率方面其优势更为明显，且该术式还兼具了良好的美容效果，而在医患最关心的无病生存期（disease free survival，DFS）方面两者无明显的统计学差异，故该术式在临床上安全可行，同时优势明显。

2015年Maria等［30］还比较了直肠癌患者经肛标本取出术和传统腹腔镜的短期疗效，发现经肛标本取出术的术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症发生率、再入院率等都类似于传统腹腔镜，而在手术时间方面却远远短于传统腹腔镜手术。这与大多数研究得出的结论都不尽相同，过去有大量文献报道经肛标本取出术相比于传统腹腔镜而言，虽不增加总的手术时间［20，31-32］，但也无法明显缩短其手术时长。而Maria等之所以能得到如此神奇的结论，主要是因为他们在术中合理分配了各个手术医生的任务，腹部与会阴部手术由两组手术团队分别同时进行，从而减少了手术时间［30］。当然，由于经阴道标本取出术的过程更为复杂，也有报道指其延长了手术时间［33-34］。手术医生、医疗设备、患者个人条件等都将影响手术时间，故不可一概而论。

三、NOSE手术在实践中的顾虑及解决方案

目前就NOSE手术而言，临床上最大的顾虑就是感染风险及肿瘤的预后。在该手术进行过程中，比如腹腔内切开肠管、吻合器抵钉座经肛进入腹腔等操作，都某种程度上违背了手术无菌操作的要求，势必会增加术后感染的风险。因此一系列解决这一问题的方案出炉，术前充分的肠道准备，术前术后常规使用广谱抗生素，手术结束前碘伏水进行腹腔冲洗等等［35］，同时常规置入腹腔引流管能防止盆腔、腹腔积液，降低腹内感染可能［8］。通过采取上述措施，目前的研究证实NOSE手术并不会增加术后感染的风险，甚至可以将感染风险进一步降低［8，20，34］。

又如经肛标本取出术中，直接通过直肠取出标本，若标本体积过大，可能造成直肠壁撕裂及损伤肛门括约肌功能，同时标本取出过程中对恶性肿瘤的挤压也可能导致肿瘤在直肠及腹腔内的种植，那对于肿瘤的预后是否会有影响？Wang等［36］在对NOSE术后患者长达10～37个月的随访观察后发现，没有一例患者出现阴道或肛门的功能性障碍。Kim等［33］的报道也证实结直肠癌患者行NOSE手术后的3年DFS与传统腹腔镜术后无明显差异。Denost等［37］的研究在对患者进行5年的随访后也得出了类似的结论，NOSE手术后的总生存期与DFS均无异于传统腹腔镜术后。这样的结果主要得益于临床上采取了一系列措施防止医源性肿瘤种植、播散和肛门损伤，如标本取出过程中的经肛内镜辅助操作［38］、无菌标本袋和切口保护套的使用、自制套管的使用等等［2］。另外，经肛门外翻切除标本对于低位直肠癌患者来说也不失为一个不错的选择［39］。

NOSE手术还存在着术中无法经肛或经阴道将标本取出的风险，只能临时改变手术方式，中转行经腹壁小切口标本取出术或开腹手术等。术前腹部CT和MRI对肿瘤大小和位置等的评估、患者肥胖程度、BMI等的综合考量可以一定程度上减少此风险。Mehmet等［40］还提出了一种可以减小标本体积的方式，由于大多数无法通过自然腔道的标本主要是由于其肥大的肠系膜，那么在腹内将肠系膜与肠段分离就可以明显缩小标本体积，提高NOSE的成功率。由于这种方式在一定程度上违背了无瘤原则，故若此分离过程不是在一个隔离袋中进行或分离后操作区域不进行碘伏冲洗则不推荐使用此方法。Mehmet等［40］报道的这例病患在使用该方法减小标本体积后成功完成了经阴道标本取出术，并在随访的7个月时间里未发现局部复发的征象。由于目前尚缺乏足够的证据证明这一方式的可行性，故日后仍需多中心、高质量的随机对照研究来进一步明确其实用性和安全性。

对于经阴道标本取出术来说还需要重点考虑的一点是NOSE手术对性功能的影响。Park等［12］认为标本取出切口位于阴道后穹窿，距离阴道口位置较远，不会影响到阴道的敏感度，故性功能障碍的发生概率很低。

四、NOSE手术在临床实践中的应用展望

对于NOSE手术的安全性和可靠性，临床上仍然需要更多的循证医学证据来支持，仍需更多高质量、多中心的随机对照试验来排除我们的顾虑。

由于NOSE手术在临床上的应用还处于探索期，在该种术式的推广过程中还有许多困难需要我们克服，其在技术层面上还没有完全达到标准化和统一化，多种多样的手术步骤存在于医疗过程中，故我们急需一套完美的参照标准来限定NOSE手术的开展，比如制定统一的适应证和禁忌证；NOSE手术尚缺乏特有的操作平台或医疗设备，因此临床急需特有的辅助器械的发明制造，用一套合理的器械设备来更好地为NOSE手术服务。所以在目前的医疗过程中我们不可盲目地选择某种手术，需综合考虑患者个人因素、医院医疗设备及医生自身能力等各方面条件，综合评估后方可作出谨慎的决定。

当然，如今NOSE手术在结直肠肿瘤的治疗中占据了越来越重要的位置，也越来越广泛地被医患所接纳，相信在不久的将来，随着临床上更多更深入的研究，NOSE手术将会呈现出更完美的姿态［41］。微创理念的终极目标就是“完全无疤”的手术，有了NOSE的成功实施与推广，相信必将为日后“纯粹”的NOTES手术的发展奠定重要的基础，微创功能外科必将创造新的神话。

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Laparoscopic surgery with natural orifice specimen extraction for colorectal tumour

Ma Feixia1,Zhang Suzhan2.1Department of Breast Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhejiang TCM University,Zhejiang 310006,China;2Department of Surgical Oncology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,Zhejiang 310009,China

Zhang Suzhan,Email:zhangscy@tom.com

With the development of science and technology,minimally invasive surgery has been a most important way for colorectal tumor.Nowadays doctors and patients both demand more and more in surgery.They not only pay attention to whether the tumor is completely resected but also take post-operation life quality into consideration.As a result,surgery with natural orifce specimen extraction(NOSE)becomes popular and its appearance starts a new era in operation of colorectal tumor.Combined with related researches and reports in recent years,this article will summarize the present and future of applying NOSE in surgery of colorectal tumor.

Colorectal neoplasms;Laparoscopes;Natural orifce specimen extraction

2016-05-19）

（本文编辑：关旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.011

310006 浙江中医药大学附属第一医院乳腺外科1；310009 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科2

张苏展，Email：3090103946@zju.edu.cn

马飞霞,张苏展.经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):507-511.