直肠保肛手术重建后“漏气”的处理技巧和预防策略

赵志勋 关旭 杨明 王锡山

•名家手术•

直肠保肛手术重建后“漏气”的处理技巧和预防策略

赵志勋 关旭 杨明 王锡山

与传统的手工缝合相比，器械吻合能够明显缩短手术时间，同时减少术中出血量。术中通常采取“注气注水试验”来检查吻合口有无出血、渗漏以及是否通畅确切。但在重建后仍有一小部分病例存在“漏气”的问题，本文就一例相关病例，结合手术视频，与各位分享个人对此种情况的处理方法和预防策略。

直肠；外科手术；漏气

近年来，各种新型手术器械的出现推动了外科学整体的发展，在消化道重建的过程中，各种吻合器和闭合器的使用，大大提高了外科医生的工作效率。与传统的手工缝合相比，器械吻合能够明显缩短手术时间，同时减少术中出血量［1-2］。尤其在直肠癌手术中，双吻合器的应用大大增加直肠保肛率，提升患者的生存质量，因此已经成为消化道手术中重要的一部分。但是，直肠手术中吻合器应用相关并发症时有发生，因此常规在完成吻合后，会采取“注气注水试验”来检查吻合口有无出血、渗漏以及是否通畅确切［3-5］。可是，一旦注气注水试验结果阳性时，我们又该如何处理呢。本文章就近期的一例病例，结合手术视频，与各位分享个人对此种情况的处理方法和预防策略。

一、手术过程简介（手术视频见光盘）

该名病人术前诊断为直肠癌，术前分期cT2N0M0，手术严格按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则，对肿瘤进行切除，采用管型吻合器进行乙状结肠直肠的端端吻合。在“注气注水试验”中，发现吻合部位存在漏气，经肛门注入碘伏水，可见碘伏水经吻合口渗出（图1）。遂采用4-0的可吸收缝线，首先在吻合口处的两个“危险三角”处，进行八字缝合，之后再在对吻合口进行环周加固（图2～4）。在此过程中，助手经肛门注入碘伏水，并向上推动肛门，以利于术野的暴露和术者的操作。加固完成后，再次进行“注气注水试验”，本次证实吻合口通畅且确切（图5）。患者术后恢复良好，术后第2日恢复排气，第3日首次排便，术后8天出院，无明显术后并发症。该患者至今已经出院1个月，患者状态良好，饮食及排便正常。

二、讨论

文中所提到的“危险三角”是指肠管一端以直线或弧形切割闭合器闭合切断后所形成的一条直线或弧线与另一端环形吻合器抵钉座完成吻合后，在吻合口旁势必会出现一侧或两侧的圆形吻合线与闭合直线或弧线的交角，而非完全的管形吻合，此交角因可能存在吻合钉的交叉重叠，导致吻合不够严密，是术后出血及吻合口漏的好发部位，因此我们称之为直肠癌保肛手术的“危险三角”（图6）［6］。在低位和超低位直肠保肛手术中，我们会在“危险三角”处进行8字缝合，最大程度地降低术后吻合口漏的风险。而在本病例中，“危险三角”作为一种补救的措施，保证了吻合的确切性，从患者的术后结果也可看出，其可作为一种有效的方式用于手术当中［3］。

为了保证直肠手术中肠管吻合的确切性，术者尚需掌握不同吻合器、闭合器的型号、工作原理及结构性能。在使用闭合器时应将肠管充分展平，避免肠管纵向打褶闭合不严而形成术后吻合口漏。而对于吻合器而言，首先要选择合适口径的吻合器，避免因强行套人抵钉座造成肠管的撕裂［6-7］。而在具体的操作过程中需要注意一下几点：（1）调节适宜间距。适度靠拢，压紧两层管壁是保证钉合质量的关键。由于肠壁厚度个体差异较大，吻合器间距多为1.5 mm～2.0 mm，即收紧抵钉座与钉座的松紧度，在示窗显示达60%～70%为宜，并注意周围厚度应均匀一致；（2）击发吻合器后放松，退出吻合器机身，尽量缩短对组织挤压时间，减轻对组织创伤；（3）减轻吻合口张力。吻合口张力会导致缝钉切割或撕裂管壁组织，影响愈合伴发渗漏；（4）妥善处理残留组织。在吻合两侧肠壁的2.0 cm范围内仔细分离残留系膜组织或脂肪垂，防止嵌入钉合的两层肠壁之间，造成出血或钉合不严，但亦应注意分离过多可引起吻合口缺血坏死；（5）充分保证上下端肠壁血运。荷包缝合边距在0.5 cm范围内，尽可能减少残留组织过多或组织不均匀，造成钉合或切割不完全；（6）退出吻合器时缓慢旋转，保护并防止撕裂吻合口处黏膜。取出吻合器后应立即检查两端环形肠壁组织是否完全。必要时应作肠腔内注气注水试验，检查吻合是否确实［3，8］。

图1 直肠癌患者术中行“注气注水试验”，经肛门注入碘伏水，可见碘伏水经吻合口渗出（箭头显示渗漏的部位所在）图2 危险三角（箭头所指）图3 对侧危险三角（箭头所指） 图4 “危险三角”处进行8字缝合 图5 加固完成后，再次进行“注气注水试验”图6 “危险三角”示意图

[1]王锡山.直肠癌保肛手术的理念[J].外科理论与实践,2012,17(3):209-211.

[2]汤浩,孙键,吴登峰.应用手工缝合与单、双吻合器吻合行直肠癌前切除术疗效比较[J].中国现代手术学杂志,2012,16(2):101-103.

[3]王锡山.低位直肠癌保肛手术研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(6):590-593.

[4]宋新明,何裕隆,李明哲,等.凯途双吻合器对直肠癌低前切除术吻合口的影响[J].结直肠肛门外科,2008,14(2):85-88.

[5]吴红学,童仕伦.低位直肠癌手术中使用双吻合器吻合口瘘的原因与处理[J].临床外科杂志,2008,16(8):521-523.

[6]王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

[7]吴红杰,邹小明.结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防[J].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(2):171-174.

[8]王锡山.保肛手术的理想愿望与现实[J].中华结直肠疾病电子杂志,2015,4(1):20-25.

Treatment and preventive strategy for air leakage after reconstruction of sphincter preservation operation

Zhao Zhixun,Guan Xu,Yang Ming,Wang Xishan.Department of Colorectal Surgery,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Wang Xishan,Email:wxshan1208@126.com

Compared with the traditional manual suture,the instrumental anastomosis can signifcantly shorten the operation time,while reducing the amount of intraoperative bleeding.Intraoperative usually take ″gas injection test″ to check whether anastomotic bleeding,leakage.However,there are still a small number of cases have the ″leak″ problem after the reconstruction,this article will combine with surgical video,to share personal treatment and prevention strategies of this situation.

Rectum;Surgical procedures,operative;Air leakage

2016-09-29）

（本文编辑：刘正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.018

国家自然科学基金面上项目（No.81572930）

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

赵志勋,关旭,杨明,等.直肠保肛手术重建后″漏气″的处理技巧和预防策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):542-544.