肛门病不同术式对肛门控便能力的影响

罗京艺 彭书芹 李树亮 李艳军

•论著•

肛门病不同术式对肛门控便能力的影响

罗京艺 彭书芹 李树亮 李艳军

目的探讨肛门病不同手术方式对肛门控便能力的影响。方法回顾性分析聊城市第二人民医院肛肠科2014年03月至2016年3月间1 455例肛门疾病患者的手术方式与术后肛门控便能力的关系。结果肛周脓肿术后总失禁率为19.6%，肛瘘为14.9%，混合痔为5.6%，肛裂为7.1%。肛周脓肿患者和肛瘘患者术后肛门控便能力比较，差异无统计学意义（Z值=-1.475，P＞0.05）；Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔的手术方式对术后肛门控便能力影响的比较，差异有统计学意义（Z值=-6.873，P＜0.05）；肛周脓肿、肛瘘、肛裂其各自的手术方式对术后肛门控便能力影响的比较，差异无统计学意义（Z值=-1.469，Z值=-1.841，Z值=-0.307，P均＞0.05）。结论在选择合理手术方式的前提下，肛周脓肿可以采取一期根治性手术治疗；对于Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔的吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH）值得临床推广。

肛管；外科手术；肛门控便能力

本研究对聊城市第二人民医院肛肠科2014年03月至2016年3月间1 455例肛门疾病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨肛门病不同手术方式对肛门控便能力的影响，从而为临床改良肛门病手术方式、降低术后肛门失禁风险提供依据。

肛门病是临床上的常见病、多发病，以痔、肛裂、肛周脓肿及肛瘘为主，手术是治愈上述疾病的最终途径。然而外科手术造成肛周肌肉或神经的不可逆损伤、肛垫组织的变性与缺失，往往导致肛门控便

资料与方法

一、一般资料

选取2013年3月至2016年3月在山东省聊城市第二人民医院肛肠科行手术治疗的住院患者1 455例，其中肛周脓肿591例，肛瘘221例，混合痔306例，肛裂337例。术后肛门控便能力的评价主要由临床医师在术后3个月采用电话问卷方式进行随访。

二、诊断标准、纳入标准和排除标准

混合痔、肛周脓肿、肛瘘及肛裂诊断标准均依据2012年7月由中华中医药学会肛肠分会提出并发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准者，其中痔病患者均为Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔；（2）既往肛门形态和功能正常，且无肛门手术史者。

排除标准：有下述任意1项者即予排除：（1）孕妇及哺乳期妇女；（2）伴有糖尿病或其他代谢系统疾病者；（3）伴有严重的心脑血管疾病、肝脏及造血系统等原发疾病，不能耐受手术者；（4）合并慢性腹泻、便秘等胃肠功能紊乱者；（5）年龄小于18岁或大于70岁的患者；（6）合并有其它肛门疾病；（7）伴有恶性肿瘤者；（8）既往有精神病史者。

三、手术方法

术前做好体格检查（尤其是专科检查，包括肛门指诊和肛门镜检），完善术前辅助检查（血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、胸部X线片、心电图），术前清洁灌肠，依具体情况选择骶管麻醉或硬膜外麻醉，取俯卧位，会阴部常规消毒、铺巾。

1.低位肛周脓肿切开引流术：适用于查明肛周脓肿内口及脓腔范围，用探针边钩边切开脓腔全长，切口开放。

2.高位肛周脓肿低切高挂引流术：查明肛周脓肿内口及脓腔范围，肛门直肠环下方的脓腔，小者给予完全切开，大者给予部分切开、开窗对口引流；越过肛门直肠环及其上方的脓腔挂橡皮筋，适当收紧。

3.低位肛瘘切开引流术：查明肛瘘内外口及瘘管走向，用探针边钩边切开瘘管全长，切口开放。

4.高位肛瘘低切高挂引流术：查明肛瘘内外口及瘘管走向，肛门直肠环下方的瘘管，短者给予完全切开，长者给予部分切开、开窗对口引流；越过肛门直肠环及其上方的瘘管挂橡皮筋，适当收紧。

5.混合痔外剥内扎术：先用剪切除外痔体并分离至齿线，然后用血管钳钳夹内痔基底部，用7号丝线给予缝扎，切除外痔体，开放生长。环形混合痔可采用分段剥扎的方法，各剥扎点间保留宽约0.5 cm以上的皮桥，且各点高低交错。

6.吻合器痔上粘膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）：首先用扩肛器扩肛，然后置入扩肛器，固定，在肛门缝扎器引导下，于齿线上2 cm处，做一荷包缝合，置入吻合器，收紧荷包，旋紧吻合器，击发，停留20秒后，取出吻合器及扩肛器，检查吻合口，发现出血点后，用“7”号线将其缝扎。

7.肛裂侧方内括约肌切断术：在肛门侧方做1 cm～2 cm长的放射状切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑出内括约肌，在直视下切断，切口开放。

8.肛裂后方内括约肌切断术：在肛门后中线由齿线上方向下至肛缘外0.5 cm～1.0 cm，纵向切开内括约肌下缘，适度向肛缘外延长切口，利于创面引流。

四、肛门控便能力评价标准

根据美国Wexner评分方法进行肛门失禁程度的评价，具体如下：

美国Wexner法肛门失禁评分（分）

五、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，非正态分布的两个独立样本等级资料的比较采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肛周脓肿、肛瘘、混合痔、肛裂其各自的手术方式对肛门控便能力的影响

Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔的手术方式对术后肛门控便能力影响的比较，差异有统计学意义（Z值=-6.873，P＜0.05）；肛周脓肿、肛瘘、肛裂其各自的手术方式对术后肛门控便能力影响的比较，差异无统计学意义（Z值=-1.469，Z值=-1.841，Z值=-0.307，P均＞0.05）。见表1。

二、肛周脓肿、肛瘘、混合痔、肛裂术后肛门控便能力的比较

所用患者术后均无完全失禁病例出现，肛周脓肿术后总失禁率为19.6%，肛瘘为14.9%，混合痔为5.6%，肛裂为7.1%。肛周脓肿患者和肛瘘患者术后肛门控便能力比较，差异无统计学意义。见表2。

讨 论

盆底括约肌群自身收缩不能有效地密闭肛管，当肛门内、外括约肌均收缩时，肛管仍留有可见空隙，需要肛垫辅助完成肛管密闭［2］。肛周括约肌群与肛垫均是维持肛门密闭的必要因素。手术对肛周括约肌群与肛垫的损伤是造成肛门失禁的常见原因。

表1 肛门病不同手术方式对肛门控便能力的影响［例］

表2 不同肛门病手术后肛门控便能力的比较［例（%）］

肛瘘因瘘管跨过的肌肉数量较多，手术时易损伤肛周括约肌群，可引起肛门失禁［3］。肛周脓肿一次性根治术时，亦可损伤肛周括约肌群，容易造成肛门闭锁不严、肛门潮湿、肛门失禁［4］。

有关研究表明，对于高位肛周脓肿、高位肛瘘所采用的挂线术可达到缓慢切开肛周括约肌的目的，使括约肌在切开的同时与周围组织发生纤维化粘连，从而避免排粪失禁［5-6］。本研究结果显示，对于高位肛周脓肿、高位肛瘘所采用的低切高挂术可有效降低肛门失禁风险，其术后肛门失禁风险并未增高。

肛周脓肿与肛瘘是一种疾病的两个阶段。本研究表明，无论是高位还是低位，在肛周脓肿阶段采取一期根治性手术治疗，并不会增加肛门失禁的风险。曾宪东和张勇［5］认为，应在肛周脓肿阶段采取一期根治术，但应权衡切开术与挂线术的利弊，选择合理的手术方式，避免肛瘘的形成。

肛垫具有协助括约肌密闭肛门的功能，起到水龙头垫圈样的作用，如果肛垫受损，将会影响肛管控制液体和气体的能力，从而引起肛门失禁。

外剥内扎术曾是在痔的治疗中应用最广泛和最成熟的一种方式，但直接对病灶予以切除结扎，对肛垫组织造成了较大的破坏，术后肛门失禁发生率较高［7］。吻合器痔上黏膜环切钉合术适用于Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔，该术式基于肛垫下移学说，保留了肛垫及齿状线的完整性，将脱垂的肛垫恢复至原来的生理位置；阻断了痔组织的血供，使痔核畏缩变小，不会破坏肛垫与肛周括约肌群的完整性［8］。

本研究显示，吻合器痔上黏膜环切钉合术后肛门失禁风险，明显低于外剥内扎术后，差异有统计学意义，对于Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂痔患者，吻合器痔上黏膜环切钉合术值得临床推广。

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Impact of various operative modality used to heal the disease of anus on the anus control ability

Luo Jingyi,Peng Shuqin,Li Shuliang,Li Yanjun.Department of Anorectal Surgery,The Second People′s Hospital of Liaocheng,Shandong 252600,China

Luo Jingyi,Email:505915290@sohu.com

ObjectiveTo investigate the impact of various operative modality used to heal the disease of anus on the anus control ability.MethodsThe relation of anus control ability after operation and the various operative modality of 1 455 patients underwent anorectal procedures in the department of colorectal surgery at the Second People′s Hospital of Liaocheng from March 2013 to March 2016 analyzed retrospectively.ResultsThe postoperative incontinence rate of perianal abscess was 19.6%,anal fistula was 14.9%,severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ)was 5.6% and anal fssure was 7.1%。Anal controllability after surgery used to heal perianal abscess and anal fstula were compared,the differences were not statistically signifcant(Z=-1.475,P＞0.05).The impact of the various operative modality used to heal severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ)on anal control ability were compared,the differences were statistically signifcant(Z=-6.873,P＜0.05).The impact of the various operative modality used to heal perianal abscess on anal control ability were compared,the differences were not statistically signifcant,same as the anal fstula and anal fssure(Z=-1.469,Z=-1.841,Z=-0.307,all P value＞0.05).ConclusionUnder the consideration of reasonable surgical procedures could be choosed,the one-stage radical operation could be adopted on perianal abscess,the procedure for prolapse and hemorrhoid(PPH)could be popularized to heal severe hemorrhoid(grade Ⅲ、Ⅳ).

Anal canal;Surgical procedures,operative;Anus control ability能力的下降，出现不同程度的肛门失禁，表现为不能自主控制排粪和排气，分为完全性失禁（不能控制干、稀粪和气体）和不完全失禁（不能控制稀粪和气体）［1］。

2016-09-29）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.007

聊城市卫计委科技攻关资助项目（No.2013026）

单位地址：252600 山东，聊城市第二人民医院肛肠科

罗京艺，Email：505915290@sohu.com

罗京艺,彭书芹,李树亮,等.肛门病不同术式对肛门控便能力的影响[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):489-492.