自发性气胸经乳晕单孔胸腔镜外科治疗分析

崔　健　李　钟　何　江　金晓飞　金　星

自发性气胸经乳晕单孔胸腔镜外科治疗分析

崔健李钟何江金晓飞金星

目的 总结经乳晕单孔胸腔镜肺大泡切除手术治疗自发性气胸的相关经验。方法 选择53例经乳晕单通道胸腔镜下肺大泡切除手术病例，分析其临床资料及诊治疗效。结果 53例手术均顺利切除肺大疱病变，手术顺利，术中未中转多孔操作、未中转开放手术，术后毋须再次手术修补，无特殊并发症发生。结论 经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除治疗自发性气胸，手术操作安全可靠，创伤小，术后伤口恢复快，是具有显著优越性的隐痕微创手术，值得临床推广。

乳晕单孔 自发性气胸 胸腔镜

胸腔镜手术治疗自发性气胸（VATS）具有创伤小、术后并发症发生率和气胸复发率低的优势，是治疗自发性气胸的首选术式［1］。传统胸腔镜手术方式以标准3孔或2孔法胸腔镜为主，临床应用及疗效得到肯定。临床实践中，自发性气胸患者多数为15～25周岁年轻男性，患者对伤口的微创性及外观较为重视。本院胸外科自2012年起开展经乳晕单孔胸腔镜技术治疗自发性气胸，在手术疗效确切的同时，获得较好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院胸外科自2012年10月至2013年10月收治的年轻男性患者53例，年龄15～34岁，平均年龄23岁，均为单侧气胸。首次发病45例，复发性气胸8例。病程1～4 d。左侧21例、右侧32例。术前均存在不同程度胸闷、胸痛；所有患者均行胸部X线检查，明确肺压缩30%～90%，其中17%患者伴少量胸腔积液。所有患者术前均行胸部CT检查明确存在肺大疱病变。

1.2手术方法 患者采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气；取健侧120°卧位；沿患侧乳晕边缘做一长约2～3cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，经第4肋间进胸，肋间肌肉层进胸切口可适当扩大至3～5cm，大小约2～3指宽，作为胸腔镜观察孔及操作孔。置入胸腔镜及卵圆钳，探查全肺特别是肺尖，找到肺大疱，如未见明显肺大疱，胸腔注水膨肺检查肺表面漏气处即为病变位置，多为肺尖部，术中予以胸腔镜转角度枪EC60切除肺大疱组织，自基底部钳闭切割，将病变移除。胸腔内加水，鼓肺试验，未见漏气后，做胸膜粘连术，固定胸膜，术毕于乳晕切口处置胸管1根或肋间置单腔静脉导管外接负压球持续胸腔吸引，缝闭切口，手术结束。

2　结果

全组53例患者均在胸腔镜下经乳晕单孔成功完成肺大疱切除手术，无中转多孔操作、无中转开放手术。手术时间20～65 min，平均（30.8±11.9）min。术中出血量约20～50ml。使用胸腔镜转角度枪EC60钉切除肺大疱组织116个（术后均经病理证实符合肺大疱诊断）。术后胸管时间2～7d，均于胸腔引流量＜50ml/d，全胸X线片证实肺已复张时拔除胸腔引流管，拔管后乳晕切口愈合良好，出院时再次复查X线胸片见患肺复张良好。全组无再次手术修补，无严重并发症，住院时间3～7d，平均5 d。术后1个月随访，无皮下瘀斑血肿、皮下气肿，无明显胸壁创面疼痛、麻木不适感，乳晕切口愈合良好，瘢痕小易隐蔽。

3　讨论

临床上，自发性气胸源于肺大疱破裂，好发于青少年，尤以青年男性多见，传统的多孔、甚至腋下或腋前线单孔电视胸腔镜手术在胸部仍会留下明显手术瘢痕、给患者自身造成较大的精神压力。将手术切口微小化并转移至更隐蔽的部位使胸腔镜手术瘢痕更小而隐蔽。胸腔镜自发性气胸手术的主要操作可分解为：胸腔探查、分离粘连、肺楔形切除、胸膜摩擦等具体操作，随着胸腔镜技术进步，这些操作程序在腔镜下通过单操作孔可以顺利实现。

自发性气胸的手术路径包含传统开胸、腋下小切口以及多孔、单孔胸腔镜手术，基于胸腔镜微创疗效的确切性，电视胸腔镜肺大疱切除术已成为治疗自发性气胸的主流方法。借鉴于经乳晕单通道的单孔腔镜甲状腺手术的微创美观性［2］以及经乳晕切口电视胸腔镜手术治疗自发性气胸手术［3］成功可行的临床实践，结合单孔胸腔镜技术治疗气胸［4］的技术不断进步，本院创新性采用乳晕弧形单孔胸腔镜手术成功治疗自发性气胸53例，结果显示，乳晕单孔胸腔镜技术在自发性气胸手术中的应用安全可靠，疗效及美观性确切。

手术实践中，作者认为：（1）乳晕单通道胸腔镜手术切口选择患侧乳晕下缘长约2～3cm弧形切口，经第4肋间进胸，基于乳晕部皮肤良好的弹性及牵拉扩展性，肋间肌肉层进胸切口可适当扩大至3～5cm，大小约2～3指宽，可充分保证作为胸腔镜观察孔及器械操作孔的活动空间；随着单孔胸腔镜肺叶切除术的技术发展，此处切口甚至可成为胸腔镜下肺叶切除术的理想选择。（2）乳晕单通道胸腔镜手术是在单孔、单通道条件下进行，有限的手术空间使该术式具有操作难度大、肺脏牵拉困难，术野显露受限等特点，采取患者健侧120°卧位的体位，可以利用肺重力作用有效显露手术视野，便于胸腔镜探查及器械操作；此外，采用术中胸腔镜镜头与双关节操作钳保持≥30°交叉位，避免胸腔内两者互相触碰影响操作，并有效保证良好清晰的手术视野。（3）乳晕单孔胸腔镜手术是主刀单人两手操作，除扶镜者外，不再强调助手的配合，节约人力，术中胸腔探查按照一定顺序寻找病灶，注意不要遗漏，尤其是肺萎陷状态时，肺大疱可随之萎陷，对术中未能发现肺大疱和有明显肺大疱的，须胸腔内注入生理盐水做膨肺检查，以明确病灶。作者认为，在以双关节钳固定病变基底部的基础上，熟练应用可弯曲激发枪切割吻合病灶是手术成功的关键。（4）胸膜固定是术后防止复发有效的手段。如果肺大疱为孤立性单发，术中病灶处理彻底，可不必做胸膜固定术；若病灶为多发甚至弥漫性肺大疱，应常规胸膜摩擦固定，必要时双氧水冲洗胸腔促进肺粘连，并予高渗糖进一步固定胸膜。（5）采用“吹气球”的方法加强术后呼吸道管理，可增强肺泡张力，促进肺扩张，贴牢胸壁，使胸腔残余气体尽快排除［5］，临床效果良好。

本资料结果证实，乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除手术治疗自发性气胸具有较好的治愈及美容效果，术后疼痛轻，术后并发症无明显增加，疗效确切，但乳晕单孔胸腔镜手术操作较复杂精细、手术时间相对较长，需要外科医师进一步在手术技巧、器械改进及经验的积累等方面不断总结和改进。

1 Balduyck B，Hendriks J，Lauwers P，et al.Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothro-rax：a prospective study comparing difficult surgical techniques.Interactive cardiovascular and thoracic surgery，2008，7（1）：45～49.

2 虞贞凤，张学利，姚国相，单孔腔镜技术在甲状腺手术中的应用.中国基层医药，2012，19（12）：1794.

3 李标，王正，林少林，等.经乳晕切口电视胸腔镜术治疗自发性气胸.中山大学学报， 2003，24（35）：132～134.

4 郝青，孙岩，温艳春，等.单孔胸腔镜手术治疗气胸55例效果分析.陕西医学杂志，2011，40（9）：1248.

5 曹忆妹，王九花，候小娟.“吹气球”预防手术呼吸道并发症.中华护理杂志，1996，31（6）：361.

215128 江苏省苏州市吴中人民医院