急性踝关节三角韧带损伤的诊疗进展

刘彬 陈志伟 吴文特 阳海清 陈丹 曾多名

急性踝关节三角韧带损伤的诊疗进展

刘彬 陈志伟 吴文特 阳海清 陈丹 曾多名

踝关节；创伤和损伤；韧带，关节；诊断；治疗

踝关节三角韧带损伤约占所有踝关节损伤的15% 左右［1-3］，其中内侧三角韧带损伤率远远低于外侧副韧带损伤率，约 6% 左右［4，47］。据统计，在美国，每天大约有2700 余人发生踝关节损伤，其中伴有三角韧带损伤占有5% 左右［5］。根据 Lauge-Hanson 分型，踝关节三角韧带主要损伤机制分为旋后外旋型、旋前外展型以及旋前外旋型，在 3 种损伤方式中又以旋后外旋型损伤为主，约占踝关节损伤的10%［6-8］。何河北等［9］指出：修复三角韧带组术后 Mazur 评分较不修复组明显增高，同时，修复组术后踝关节的稳定性也更好。同样，也有学者在对踝关节骨折伴有内侧三角韧带损伤的患者进行手术时发现，修复三角韧带在一定程度上决定了患者术后踝关节的稳定性［10-11］。因此，在急性踝关节三角韧带损伤时，建议行韧带的修复或者韧带重建。

一、解剖特点

目前国内外大部分学者都认可三角韧带分为浅、深两层［12-14］。其中浅层包含：胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带、胫距前浅层以及胫距后浅层，在限制距骨外展以及距骨倾斜上发挥重要作用；深层分为胫距前深层和胫距后深层两层，对防止距骨旋前起着重要作用。Mengiardi 等［14］对 56 名志愿者踝关节核磁共振成像观察发现，56 名志愿者的踝关节都存在胫弹簧韧带和胫距后深层韧带，其次为胫跟韧带，约占 88%，胫舟韧带及胫距前深层韧带存在率为 55%。但最新国外文献报道，有学者对 33 例尸体进行解剖发现，浅层三角韧带中胫舟韧带存在率为 89%，胫弹簧韧带为 46%、胫跟韧带为 94%、胫距前浅层韧带为86%、胫距后浅层韧带为 97%；深层三角韧带中胫距后深层韧带存在率为100%［15］。因此，不同的人群之间存在较大差异。

二、损伤机制及生物力学特点

急性三角韧带的损伤机制主要是踝关节的外翻或者外旋所致［16］，常发生于行走不平路、跳跃或跑步等运动［17］，这部分患者往往还伴有踝关节骨折或骨折合并脱位。根据 Lauge-Hanson 分型，踝关节三角韧带主要损伤机制分为旋后外旋型、旋前外展型以及旋前外旋型，在3 种损伤方式中又以旋后外旋型损伤为主，约占踝关节损伤的10%［6-8］。国内外大多学者认为，三角韧带深层相比于浅层，在维持踝关节稳定性上意义更为重大［18-20］。Heim等［20］研究表明，普通人踝关节距骨向外移位＜2 mm，当三角韧带断裂时距骨可向外侧移位超过 2 mm，甚至达到4 mm。Gérard 等［21］通过生物力学测量发现，切断胫跟韧带或者是胫距后深层韧带，踝关节有效接触面积会降低26%～43%。同样有学者通过研究发现在切除外踝保留内侧结构稳定的情况下，在对距骨施加外移力，距骨可外移 2 mm 左右，切断三角韧带浅层后，距骨外移程度未见明显增加，切断三角韧带深层，距骨外移达 4 mm［13，22］。因此，三角韧带深层对维持踝关节内侧间隙的稳定意义重大。

三、诊断

1.临床表现：急性踝关节三角韧带损伤往往有确切的外伤史，患者入院时体格检查出现以下几点，需要考虑三角韧带损伤可能［23-25］：（1）内踝局部肿胀、瘀斑、压痛明显；（2）按压内踝尖有空虚感，外翻试验（+）；（3）外翻＞5° 考虑有异常，＞10° 可认为三角韧带损伤。

2.辅助检查：许多学者把踝关节应力位片下踝关节内侧间隙（MCS）增宽作为考虑三角韧带损伤的证据之一［23，26-27］。Schuberth 等使用踝关节镜证实踝关节应力位X 线片诊断三角韧带损伤的检出率，当 MCS ≥3 mm，假阳性率达 88.5%；MCS ≥4 mm，假阳性率为 53.6%；MCS ≥5 mm，假阳性率为 26.9%。目前主要认为当MCS ≥5 mm，可确认为踝关节三角韧带断裂［28］。踝关节CT 检查也是一主要方法，可以检测出 X 线片无法发现的细小的撕脱性骨折，三角韧带断裂的患者踝关节 CT 显示三角韧带起止点撕脱骨折及内侧间隙增宽。长久以来，踝关节 MRI 作为诊断三角韧带损伤的一种常规检查，能够直观明了的观察三角韧带连续性，是否有中断，出现不连续、松弛及波浪状改变等［29］。但近些年来，兴起了新的检查手段，比如踝关节镜检查及超声波检查等。Schäfer等［30］和 Hintermann 等［31］对110 例的对比研究指出，使用踝关节镜检查出三角韧带损伤人数为 23 例，其它物理检查仅查出 5 例，认为踝关节镜可以作为评价踝关节内侧结构不稳的一种有效的检查方式。同时 Hintermann 等［32］经踝关节镜发现踝关节损伤患者中三角韧带损伤的检出率为 84.4%。与此同时，Schuberth 等［33］研究中报道在外踝骨折后通过踝关节镜检查，三角韧带浅层结构往往很难区分开来。Henari 等［34］通过对比超声波检查及踝关节应力位 X 线片检查发现，对于同1 例三角韧带损伤的患者，超声波检查的敏感度及特异度都达到了100%，而应力位X 线片敏感度仅仅为 57.1%，特异度为 60%。此前，我国学者林发俭等［35］2002 年对 42 例踝关节三角韧带损伤进行超声检查，其中18 例三角韧带完全断裂与术中探查结果吻合，认为超声波检查对于踝关节三角韧带检查具有重要意义，尤其是在三角韧带完全断裂时检出率更高。

四、治疗

1.保守治疗：目前，对于踝关节三角韧带损伤的治疗争论较大，有学者认为修复与不修复三角韧带对于踝关节稳定性无明显差异［36-37］。Maynou 等［36］通过回顾性研究发现，修复三角韧带组与不修复组患者功能愈后无明显差异。但最近我国学者何河北等［9］在修复与不修复踝关节三角韧带疗效对比研究中发现：术中修复三角韧带组术后Mazur 评分（包括疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上、下楼、提锺、跑步、踝关节背伸、跖屈活动范围12 个方面）较不修复组明显增高，术后踝关节功能愈后较不修复三角韧带组更好，认为对于踝关节合并三角韧带损伤对患者，修复三角韧带较不修复三角韧带，其术后功能前者恢复更好。但也并不意味着所有的踝关节三角韧带损伤都须手术修复，对于仅内侧三角韧带浅层损伤，踝关节内侧间隙稳定，踝穴间隙正常的患者，可行保守治疗，石膏外固定 6 周适当行功能锻炼［9，23，38］，减少关节僵硬等并发症。也有部分学者认为，对于外踝骨折伴三角韧带全层断裂，但内侧间隙增宽不明显，将外踝骨折解剖复位固定后，内侧间隙稳定，踝穴间隙正常的患者，术中不修复三角韧带，术后患者也可获得较为满意的疗效［37，39］。Strömsöe 等［40］将 50 例三角韧带断裂的患者分成两组即：术后缝合组及保守治疗组，术后随访17 个月，结果显示行三角韧带手术缝合组的患者术后踝关节功能愈后与保守治疗组相比无明显区别。

2.手术治疗：踝关节三角韧带损伤行手术治疗的指征主要包括：（1）MCS ≥5 mm，距骨处于脱位或者半脱位状态；（2）骨折复位固定后，外翻试验时内侧不稳定，MCS ≥1 mm；（3）踝穴位片示内踝可见小骨片，提示可能有三角韧带止点撕脱［41-43］。Hintermann 等［25］踝三角韧带损伤分型分为：中间断裂、起点断裂以及止点断裂三类。根据分类不同，主要有以下 3 类手术方式：断端重叠缝合术、锚钉缝合修复术以及重建修复术。对于三角韧带中间断裂一般直接行断端重叠吻合术，起、止点断裂的则选择锚钉缝合修复术和肌腱替代重建修复术。踝关节三角韧带起、止点断裂的手术方式国内、外相差较大，国内学者多建议锚钉缝合修复，而国外学者多进行韧带重建修复术。

（1）断裂韧带重叠缝合：单独的踝三角韧带中间断裂的较少见，常合并有韧带起止点的断裂。术中探查见三角韧带中间断裂。行断裂部分重叠缝合术后石膏外固定 3 周，为韧带瘢痕愈合提供一个窗口期。Sheng 等［44］对22 例三角韧带中间断裂的患者行断端吻合术，术后平均随访16 个月，患者踝关节功能愈合较好，优良率达100%。

（2）锚钉缝合修复：随着缝合锚钉的出现，其在三角韧带修复中占有不可替代的地位。我国学者曹鹏等［45］对16 例三角韧带损伤的患者均行缝合锚钉进行缝合修复，术后平均随访13 个月，根据 Baird-Jackson 评分系统评价，优良率达 81%。术后1 年复查踝穴 X 线片提示内侧间隙与健侧踝穴内侧间隙相比无明显差异。陈农等［46］回顾性分析 21 例踝关节三角韧带损伤的患者，均采用缝合锚钉修复深层三角韧带，术后平均随访12 个月，根据Baird-Jackson 评分系统评价，术后患者优良率达 85%，使用锚钉缝合三角韧带不仅方便快捷，而且对软组织损伤也较小。此外，我国也有使用双锚钉缝合进行三角韧带修复，进一步加强踝关节内侧稳定性。施凤超等［47］回顾性分析 30 例踝三角韧带损伤的患者，术中采用双锚钉对三角韧带进行修复，一个固定前束，一个固定后束，术后平均随访 20 个月，根据 AOFAS 评分标准评分，优良率达100%，双锚钉缝合方法相比于单锚钉缝合可以增强踝关节内侧间隙稳定性。

（3）韧带重建修复：踝三角韧带损伤严重时，除起、止点仍残留很少一部分韧带外，其余韧带全部断裂，这给缝合修复带来极大的困难，因此行重建修复术就必不可少。踝三角韧带重建修复最常使用的自体肌腱主要包括：腓骨长、短肌腱以及胫后肌腱［48］等。Wiltberger 和Mallory［49］是世界上首次使用肌腱重建内侧三角韧带的学者，据他们的研究报道：将胫后肌肌腱分叉截取，近端进行吻合，远端穿过内踝骨隧道固定于舟骨进行韧带重建，术后患者疗效较满意，但会引起胫后肌腱功能不全，最终可导致发生获得性平足症。Mkandawire 等［50］选用自体腓骨长肌肌腱重建内侧三角韧带，游离并截取肌腱，修整肌腱后穿过预先已准备好的距骨隧道至内踝，而后穿过胫骨隧道至胫骨外侧缘并固定。术后患者踝关节稳定性得到提升，功能愈合相对较好。McCollum 等［51］研究报道，修复断裂三角韧带可以增加踝关节稳定性，早期行功能锻炼，在一定程度上减少了关节僵硬等并发症，可能成为以后研究的热点。

总之，踝关节内侧三角韧带是维持踝关节内侧稳定最重要的结构。单独的踝关节内侧结构损伤较为少见，常伴随其它复合伤。由于解剖学差异的存在，常常导致急性踝关节三角韧带损伤的漏诊和误诊。踝关节损伤后伴有踝关节不稳，建议行手术修复。而国内外学者对急性踝关节三角韧带损伤的手术治疗方法各不相同，国内学者侧重于铆钉修复断裂韧带，国外学者则选择韧带重建，但是，各类手术方法疗效不一。因此，踝关节三角韧带的最佳手术治疗策略还有待更深入的研究。

［1］Crim JR，Beals TC，Nickisch F，et al.Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability.Foot Ankle Int，2011，32（9）:873-878.

［2］Rammelt S，Schneiders W，Grass R，et al.Ligamentous injuries to the ankle joint.Z Orthop Unfall，2011，149（5）:e45-67.

［3］Waterman BR，Belmont PJ Jr，Cameron KL，et al.Risk factors for syndesmotic and medialankle sprain: role of sex，sport，and level of competition.Am J Sports Med，2011，39（5）:992-998.

［4］Waterman BR，Owens BD，Davey S，et al.The epidemiology of ankle sprains in the United States.J Bone Joint Surg Am，2010，92（13）:2279-2284.

［5］McCollum GA，van den Bekerom MP，Kerkhoffs GM，et al.Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（6）:1328-1337.

［6］张禹，刘志成，成永忠，等.旋后外旋型踝关节损伤有限元模型的建立与力学分析.医用生物力学，2012，27（3）:282-288.

［7］Lauge-hansen N.Fractures of the ankle.III.Genetic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med，1954，71（3）:456-471.

［8］Lauge-hansen N.Fractures of the ankle: IV.Clinical use of genetic Roentgen diagnosis and genetic reduction.AMA Arch Surg，1952，64（4）:488-500.

［9］何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析.中华关节外科杂志（电子版），2014，8（4）:64-66.

［10］姜保国，张殿英，付中国，等.踝关节骨折的治疗建议.中华创伤骨科杂志，2011，13（1）:51-54.

［11］Hsu AR，Garras DN，Lee S.Syndesmotic Injuries in Athletes.Oper Tech Sports Med，2014，22（4）:270-281.

［12］Sarrafian SK，Kelikian AS.Syndesmology.Sarrafian’s anatomy of the Foot and Ankle: descriptive，topographic，functional.ed3.Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins，2011:163-222.

［13］Ventura A，Legnani C.Chronic Ankle Instability//Arthroscopy and Sport Injuries.Springer，2016: 399-404.

［14］Mengiardi B，Pfirrmann CW，Vienne P，et al.Medial collateral ligament complex of the ankle: MR appearance in asymptomatic subjects1.Radiology，2007，242（3）:817-824.

［15］Panchani PN，Chappell TM，Moore GD，et al.Anatomic study of the deltoid ligament of the ankle.Foot Ankle Int，2014，35（9）:916-921.

［16］O’Loughlin PF，Murawski CD，Egan C，et al.Ankle instability in sports.Phys Sportsmed，2009，37（2）:93-103.

［17］Hintermann B.Medial ankle instability.Foot Ankle Clin，2003，8（4）:723-738.

［18］Schuberth JM，Collman DR，Rush SM，et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures: a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments.J Foot Ankle Surg，2004，43（1）:20-29.

［19］Michelsen JD，Ahn UM，Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supination-external rotation fracture model.J Bone Joint Surg Am，1996，78（7）:1024-1031.

［20］Heim D，Schmidlin V，Ziviello O.Do type B malleolar fractures need a positioning screw？ Injury，2002，33（8）:729-734.

［21］Gérard R，Unno-Veith F，Fasel J，et al.The effect of collateral ligament release on ankle dorsiflexion: An anatomical study.Foot Ankle Surg，2011，17（3）:193-196.

［22］Rasmussen O，Kromann-Andersen C，Boe S.Deltoid ligament: functional analysis of the medial collateral ligamentous apparatus of the ankle joint.Acta Orthop Scand，1983，54（1）: 36-44.

［23］van den Bekerom MP，Mutsaerts EL，van Dijk CN.Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures: a systematic review of the literature.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（2）:227-235.

［24］Hintermann B，Valderrabano V.Medial ankle/deltoid ligament reconstruction.Operative technique of the foot and ankle.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins，2010: 874-886.

［25］Hintermann B，Valderrabano V，Boss A，et al.Medial ankle instability an exploratory，prospective study of fifty-two cases.Am J Sports Med，2004，32（1）:183-190.

［26］Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view.Clin Orthop Relat Res，2001，（387）:178-182.

［27］Park SS，Kubiak EN，Egol KA，et al.Stress radiographs after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status on medial clear space measurements.J Orthop Trauma，2006，20（1）:11-18.

［28］Schuberth JM，Collman DR，Rush SM，et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures: a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments.J Foot Ankle Surg，2004，43（1）:20-29.

［29］Crim J，Longenecker LG.MRI and surgical findings in deltoid ligament tears.AJR Am J Roentgenol，2015，204（1）:W63-69.

［30］Schäfer D，Hintermann B.Arthroscopic assessment of the chronic unstable ankle joint.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，4（1）:48-52.

［31］Hintermann B，Boss A，Schäfer D.Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability.Am J Sports Med，2002，30（3）:402-409.

［32］Hintermann B，Regazzoni P，Lampert C，et al.Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle.J Bone Joint Surg Br，2000，82（3）:345-351.

［33］Schuberth JM，Collman DR，Rush SM，et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures: a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments.J Foot Ankle Surg，2004，43（1）:20-29.

［34］Henari S，Banks LN，Radiovanovic I，et al.Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle.Orthopedics，2011，34（10）:e639-643.

［35］林发俭，冉维强，黄曼维，等.踝关节侧副韧带损伤超声检查.中国医学影像技术，2002，18（12）:1298-1299.

［36］Maynou C，Lesage P，Mestdagh H，et al.Is surgical treatment of deltoid ligament rupture necessary in ankle fractures？ Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1997，83（7）:652-657.

［37］Davidovitch RI，Egol KA.The medial malleolus osteoligamentous complex and its role in ankle fractures.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（4）:318-324.

［38］张程，林光锚，刘敏.踝关节三角韧带损伤的诊断和治疗进展.中国骨伤，2013，28（11）:967-970.

［39］Ferran NA，Oliva F，Maffulli N.Ankle instability.Sports Med Arthrosc，2009，17（2）:139-145.

［40］Strömsöe K，Höqevold HE，Skjeldal S，et al.The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures.J Bone Joint Surg Br，1995，77（6）:920-921.

［41］Padman M，Davies H，Monkhouse R，et al.The use of a hamstring autograft to reconstruct the distal tibiofibular joint and superficial deltoid ligament in chronic syndesmotic injuries.Techni Foot Ankle Surg，2008，7（2）:96-99.

［42］俞光荣，赵有光，夏江，等.踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2013，15（3）:188-192.

［43］Yu GR，Zhang MZ，Aiyer A，et al.Repair of the acute deltoid ligament complex rupture associated with ankle fractures: a multicenter clinical study.J Foot Ankle Surg，2015，54（2）:198-202.

［44］Sheng SS，Xing GX.Operative treatment of III degree injuries without fracture of ankle joint ligaments.Zhongguo Gu Shang，2009，22（2）:136.

［45］曹鹏，韩小平，王武，等.带线锚钉在踝关节三角韧带损伤修复中的应用.实用骨科杂志，2013，19（9）:857-858.

［46］陈农，李智，董健，等.应用缝合锚钉治疗踝关节三角韧带损伤.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）:650-651.

［47］施凤超，周敦，朱文峰，等.双固定锚钉治疗踝关节三角韧带损伤的疗效分析.江苏医药，2014，40（10）:1215-1216.

［48］Savage-Elliott I，Murawski CD，Smyth NA，et al.The deltoid ligament: an in-depth review of anatomy，function，and treatment strategies.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（6）:1316-1327.

［49］Wiltberger BR，Mallory TH.A new method for the reconstruction of the deltoid ligament of the ankle.Orthop Rev，1972，1:37-41.

［50］Mkandawire C，Ledoux WR，Sangeorzan BJ，et al.Foot and ankle ligament morphometry.J Rehabil Res Dev，2005，42（6）: 809-820.

［51］McCollum GA，van den Bekerom MP，Kerkhoffs GM，et al.Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（6）:1328-1337.

Diagnosis and treatment progress of the acute injury of the deltoid ligament

LIU Bin，CHEN Zhi-wei，WU Wen-te，YANG Hai-qing，CHEN Dan，ZENG Duo-ming.Department of Orthopaedics，the first Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang，Hunan，421001，PRC

CHEN Zhi-wei，Email: liubin3122006@163.com

The deltoid ligaments of ankle are the main stable structures on maintaining the mechanical structures of medial ankle，which play an important role in keeping ankle stability by limiting excessive valgus and external rotation of ankle.The deltoid ligaments of ankle are divided into the deep and superficial layers.Superficial layers mainly limit outreach and slope of the talus，and meanwhile，deep layers play a crucial role in the prevention of talus pronation.Deltoid ligament injuries always happen with the fracture of the extramalleolus and injury of inferior tibiofibular syndesmosis.At present，there is no standard about the diagnosis and treatment of acute deltoid ligament injury.Stress X-ray of ankle，B ultrasound，MRI and arthroscopy of ankle can be used as the main basis of diagnosis，but the diagnosis and treatment of acute deltoid ligament injury remains a worldwide problem.The views inside and outside the country are different for the treatment of acute deltoid ligament injury.Domestic scholars suggest to repair with anchor suture，but，foreign scholars support ligament reconstruction surgery.During the treatment，many doctors attach great importance to the open reduction and internal fixation of the fracture of the medial malleolar and lateral malleolus，and ignore the repairing of the medial deltoid ligament，which eventually leads to continuous postoperative instability of the ankle and poor effects.In this paper，we are to discuss the diagnosis and treatment progress of the acute injury of the deltoid ligament.

Ankle joint；Wounds and injuries；Ligaments，articular；Diagnosis；Therapy

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.013

R684

421001 湖南，南华大学附属第一医院骨科

陈志伟，Email: liubin3122006@163.com

（2016-03-18）
（本文编辑：裴艳宏 李贵存）